軽自動車税減免申請書（障害者用） 西暦・平成 年 月 日 青 梅 市 長 宛て 住 所 申 請 者 (納税義務者) 印 氏 名 電話番号 個人番号 軽自動車税の減免について、下記のとおり申請します。 記 種 別 車両（標識）番号 □納税義務者と同じ □青梅市 □４輪乗用 □４輪貨物 □その他( ) 住 所 身 体 障 害 者 等 主 た る 定 置 場 氏 名 □納税義務者と同じ □青梅市 □納税義務者と同じ 生年月日 年 月 日 手 帳 の 種 類 ・ 障 害 等 級 □ 身体障害者手帳 級 □ 戦傷病者手帳 第 項症・第 款症 □ 愛の手帳（療育手帳） 総合判定 度 □ 精神障害者保健福祉手帳 １ 級 障害名および障害の程度 納税義務者との関係 大正・昭和・平成 本人 ・ 同一生計者 手 帳 の 番 号 第 号 交付年月日 年 月 日 住 所 氏 名 生年月日 納税義務者との関係 運 □納税義務者と同じ 大正・昭和・平成 転 □納税義務者と同じ □青梅市 本人 ・ 同一生計者 す 年 月 日 る 免 許 証 の 番 号 交 付 年 月 日 人 の 第 号 平成 年 月 日 免 許 免 許 の 種 類 有効期限 運転免許の条件 内 平成 年 月 日まで □中型車は中型車(8t)に限る ) 容 □原付 □普通 □その他( □その他( ) 用途および使用目的 □ 通 勤 □ 通園、通学 備 考 □ 通 院 □ その他（ ） 青 梅 市 記 入 欄 システム入力 減免開始年度 備 考 平成 年度から ※個人番号確認書類（ ）
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