　消　防　団　員　調　査　票所属消防団第部拝命年月日平成生月年日住居の種類 1 持ち家 2 借家、アパート 3 公営、公団 1 被用者（従業者） 5 役員 2 被用者のある業主（自営業者） 6 家庭内職者 3 被用者のない業主（自営業者） 7 その他〒４４４－ 4 家族従業者岡崎市 1 農業 14 小売業 2 林業 15 飲食業ふりがな年日血昭和氏月名液型Ａ･Ｂ･ AB ･Ｏ月年就業形態日平成住宅の間借り 4 （Rh　） ※　就業形態については別紙参照現住所 (マンション名等) 自宅電話携帯電話 3 漁業 16 金融業勤務先名勤務先所属 4 鉱業 17 保険業勤務先住所勤務先電話 5 建設業 18 不動産業 6 製造業 19 サービス業 7 電気 20 国家公務員 8 ガス 21 日本郵政グループ（郵便局・日本郵便・ゆうちょ銀行・かんぽ生命） 9 水道 22 地方公務員（県・市・町・村）消防団の前歴所属名消防団退職年月日年第部）有・無月日職業区分身体特徴健康診断健康保険身長㎝体重㎏眼の色色頭髪の色 1 勤務先等で定期的に健康診断を受けている。（１年に回） 2 自主的に健康診断を年１回以上受診している。（特定健診・医療機関等） 10 熱供給 23 特殊法人等公務員に準ずる職員（団体職含む） 3 １年を通じて健康診断を受診していない。 11 運輸 24 特殊法人等公務員に準ずる職員（ＪＡ職員） 1 国民健康保険（岡崎市） 4 船員保険 12 通信 25 分類不能の産業 2 国民健康保険（他市町村） 5 共済保険（公務員等） 13 卸売業 26 その他（　） 3 健康保険（会社員等） 6 その他（自動車運転免許許資格等 1 2 3 5 ）有・無（有の場合番号に○） 6 9 7 8 氏名被服等のサイズ 10 11 12 13 14 有・無（生年月日 ※　数字をつけて示してある欄では、あてはまる数字を○で囲んで下さい。その他の資格等甲種衣（上衣）普中大大け普大小原普中大大牽通型型特ん自自特付通型型特引引二二二二二二二免許の条件等同家居し族てい状る況家族 4 ※　数字及び（　）内に○を記入）持病の有無（持病があれば記入：免色氏名制帽㎝ ※　サイズ表　別紙参照甲種略衣（上衣））続柄甲種衣（ズボン）生年月日甲種略衣ハイネックシャツアポロキャップ（ズボン）編続柄上靴防寒㎝ ※　甲種衣及び制帽については、団長・副団長・部長・副部長のみ記入 ※　機能別団員については、甲種略衣（上衣・ズボン）、ハイネック、編上靴のみ記入 ※　本調査票に記入された情報は岡崎市個人情報保護条例に定められた利用目的以外には使用いたしません。衣