同意書平成柏崎市社会福祉事務所長年月日様住所氏名住所氏名住所氏名住所氏名住所氏名印印印印印障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５２条第 1 項の規定による自立支援医療費の支給認定のために必要な所得の状況等の調査について、同法第１２条の規定に基づき行うことに同意します。同意されない場合は、次の書類を提出してください。・健康保険、共済組合の人被保険者の課税状況等の証明・国民健康保険、医師国保、薬剤師国保、建築国保の人加入者全員の住民票及び課税状況等の証明記入の仕方同意書平成柏崎市社会福祉事務所長年月日様住所氏名住所氏名この同意書は、支給認定のために所得の状況等の調査を市の担当が行なうことに同意するものです。住所印印同意される場合は、保険証の種別により次の方を記入して氏名ください。印・健康保険、共済組合の人住所申請者本人と被保険者（健康保険の会社や共済組合の事業所に勤務している人）の住所・氏名氏名・国民健康保険、その他の国民健康保険組合の人加入者全員の住所・氏名住所印氏名印障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５２条第 1 項の規定による自立支援医療費の支給認定のために必要な所得の状況等の調査について、同法第１２条の規定に基づき行うことに同意します。同意されない場合は、次の書類を提出してください。・健康保険、共済組合の人被保険者の課税状況等の証明・国民健康保険、医師国保、薬剤師国保、建築国保の人加入者全員の住民票及び課税状況等の証明