様式１ (あて先) 愛知県産業労働部産業科学技術課 新エネルギー産業グループ メールアドレス：[email protected] ファックス ：052-954-6977 新エネルギー実証研究エリア実証研究公募質問書 以下のとおり質問します。 ○ 事項 (書類等に掲載されている事項についての場合は、名称・ページ・項目番号・項 目名などを記載すること) ○ 内容 (連絡担当者) 所在地 法人（団体）名 担当者所属 担当者名 電話番号 ファックス メールアドレス ※ 質問事項は、本様式1枚あたり1問とし、簡潔に記載してください。 様式２ 平成 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 住 氏 所（本社所在地、郵便番号） 名（企業等名称及び代表者の氏名） 印 新エネルギー実証研究エリア実証研究実施申請書 新エネルギー実証研究エリアにおける新エネルギー実証研究の実施につきまして、 下記の書類を添えて申請します。 記 １ 申請者概要説明書（別紙１） ２ 実証研究実施計画書（別紙２） 別紙１ 申請者概要説明書 申請者 〒 所在地 連絡担当者 職名･氏名、連絡先 資本金の額 従業員数 事業の内容 主要製品 主要販路（販売）先 共同研究（申請者を 除く）参加者の住 所･氏名 備 考 人 設立年 年 別紙２ 実証研究実施計画書 １ 実証研究の概要 実証研究の名称 代表研究者の職名･氏名 代表研究者の 主な研究経歴 実証研究の対象分野 実証研究期間 実証研究に必要な面積又 は寸法 電気、水道、ガスの使用 の有無 他の実証研究事業等 への申請の有無 ２ 実証研究の目標 ３ 実証研究計画の概要 ①実証研究の具体的内容 ②実証研究の実施に伴い使用する機器 （実証研究敷地内での配置図･立面図･平面図） （機器の設置及び使用する機材等に係る法規制があれば記載） ③実証研究の実施スケジュール （設置工事から実証研究の実施、撤去工事に至るまでのスケジュール） ④実証研究の新規性・独自性 ⑤資金調達の目途 ⑥実証研究の実施体制（組織及びスタッフ、役割分担） ４ 事業化の可能性 ①実証研究を必要とする社会的ニーズ（背景） ②製品の市場性、競合他社との比較優位性 ③商品化の可能性 ５ その他 ①実証研究の魅力、強調したい点 ②実証研究実施にあたり予想される課題、問題点 （注）各項目の行数は、過不足のない範囲で適宜変更してください。但し、全体で １０枚以内としてください。 また、ページの下部に（当該ページ／総ページ数）を記載してください。 様式３ 誓約書 愛知県知事 殿 所在地 法人（団体）名 代表者職氏名 印 下記の欠格要件のいずれにも該当しないことを誓約します。 記 ア 地方自治法施行令第１６７条の４の規定（一般競争入札に参加させないことがで きる事由など）に該当する者 イ 次の申立てがなされている者 （ア）破産法に基づく破産手続開始の申立て （イ）会社更生法に基づく更正手続開始の申立て （ウ）民事再生法に基づく再生手続の申立て ウ 愛知県から現に入札参加資格停止措置を受けている者 エ 法人税及び地方税の滞納者 オ 次に該当する者 （ア）役員等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定 する暴力団員であると認められる者 （イ）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定 する暴力団をいう。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる 者 （ウ）役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害 を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められる者 （エ）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する など直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与してい ると認められる者 （オ）役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認 められる者 様式４ 応募辞退届 平成 年 月 日 愛知県知事 殿 所在地 法人（団体）名 代表者職氏名 印 平成 年 月 日に提出しました、新エネルギー実証研究エリア実証研究実 施申請については、下記の理由により辞退します。 記 辞退理由：
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