別記様式第一号(法第５条関係) 浄 化 槽 設 置 届 出 書 平成 横 須 賀 市 長 年 月 日 殿 設置者の住所 氏 名 印 法人にあっては、名称 及び代表者の氏名 電 話 番 号 浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。 設置場所：横須賀市 1.設 置 場 所 の 地 名 地 番 施 設 名： ①建設大臣形式 （名 称 2.種 類 認定浄化槽 （認定番号 ②その他 3.処 理 の 対 象 ①し尿のみ(単独槽) ②し尿及び雑排水(合併槽) 4.当該浄化槽において処理するし尿等を 用途 排出する建築物の用途及び延べ面積 延べ面積 5.処 理 対 象 人 員 及 び 算 定 根 拠 理 能 力 ㎡ JIS A 3302 に基づく算定式: 処理対象人員 人 イ．日 6.処 ） ） 平 均 汚 水 ㎥/日 ％ ㎎/ℓ 量 ロ．生物化学的酸素要求量(BOD)の除去率 ハ．放流水の生物化学的酸素要求量(BOD) ニ．その他(①窒素・②燐・③高度 BOD) 7.放 流 先 又 は 放 流 方 法 8.工事を行う予定の浄化槽工事業者の 氏名又は 氏名又は名称及び登録番号 名 称 9.着 工 予 定 年 月 日 平成 11.付 近 の 見 年 取 月 日 図 登録 番号 10.使用開始予定年月日 平成 別 添 の と お 年 月 り 12.そ の 他 特 記 す べ き 事 項 行政庁記入欄 (注) 1. 2 欄、3 欄及び 6 欄ニは、当該する事項を○で囲むこと。 2. 11 欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。 3. 12 欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
