石 綿 様式－１ 平成２８年度 ＊ 受 講 番 号 建築物石綿含有建材調査者講習 平成28年度内実施の講習申込にご利用ください。 受講申込書 フリガナ ② 昭和・平成 ① 氏 名 男・女 （ ） 歳 ③ フリガナ 〒 － 年 月 TEL （ ） 携帯 （ ） FAX （ ） TEL （ ） FAX （ ） 日 ⑥ 写真貼付欄 サイズ４×３cm正面、上半身 脱帽、無背景で6ヶ月以内に撮 影したものに限る。 裏面に氏名を記入してくださ い。 自宅住所 ④ フリガナ 勤務先名 ⑤ フリガナ この写真は講習修了後、調査 者登録証に印刷されます。鮮 明な写真をご用意ください。 〒 － ⑦ 本件についての連絡先 １． 自 宅 ２． 携帯電話 ３． 勤務先 勤務先住所 ⑧ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ (注) 小文字、大文字、ハイフン、アンダーバー、＠を正確に記入してください。 ⑨受講希望会場（ 開 催 地 区 ） 講習コード H28 - 講 義 開 催 月 平成 ※受講会場に関する注意事項 受講・受験する講習会場（講義、実地研修）及び試験会場（口述試験、 年 月 筆記試験+調査票試験）は、講習コードごとに決まっております。原 則、講習コードの異なる会場での受講・受験はできません。 ⑩ 業 種 （現在の職務内容に最も近いもの１つだけに必ず○をつけてください） １．建築・建設業 ２．分析業 ３．解体工事業 ４．石綿除去業 ５．コンサル ６．工事業 ７．廃棄物処理業 ８．建材製造業 ９．その他製造業（ ） １０．不動産業 １１．地方公共団体職員 １２．その他 （ ） ⑪ １．大学（建築学）、２．短期大学（建築学）、３．高等専門学校（建築学）、４．高等学校（建築学）、その他 受講資格に該 学校名 当する最終学 歴 ⑫ 受講資格 区分番号 学部名 学科名 卒業年月 昭和 平成 年 月 ⑬ 実務経験年数 年 ヶ月 ※実務経験年数記入時の注意事項 ・受講資格区分１～５に該当する方は建築に関する実務経験年数を記入してく ださい。 ・受講資格区分６に該当する方は建築行政に関する実務経験年数を記入してく ださい。 ・受講資格区分７，８に該当する方は石綿含有建材の調査に関する実務経験 年数を記入してください。 ・代表者自らが受講する場合には、実務経験内容等の証明の根拠として、事務 所登録、建設業許可証又は会社定款の写し等が必要となります。 「受講申込書」に記載いただいた個人情報は、当センター主催の講習・研修会 等の案内資料及び関連情報の送付名簿として使用させていただきます。また、 官公庁へ報告させていただく場合もあります。ご了承の上お申込ください。 天災地変等不測の事情により、当初予定していた講習・考査の日程、時間及び 会場を急遽変更する場合がございます。なお、その際の交通費、宿泊費等(変 更前の費用、変更後の費用ともに）の補償は致しません。予めご了承の上お申 し込みください。 の り し ろ 本欄に銀行振込票の 写しを貼付してください 《受講料について》 １．受講料は前納となっております。納入に際しては銀行備え 付けの振込票及びＡＴＭから直接銀行口座に振り込みし、受 付明細票のコピーを貼付してください。 振込先 ： 三菱東京ＵＦＪ銀行 川崎駅前支店 普通預金 口座番号 ： ６７２３３ 口座名義 ： 「一般財団法人 日本環境衛生センター」 ２．前納する額は、１１８，８００円(消費税込)です。 ３．振込手数料は各自でご負担願います。 の り し ろ 様式－２ 実務経験証明書 フリガナ 業 種 （該当するものの番号に必ず○をつけてください） 氏 名 １．建築・建設業 ２．解体業 ３．分析業 ４．石綿除去業 ５．コンサル ６．工事業 ７．廃棄物処理業 ８．建材製造業 ９．その他製造業（ ） １０．不動産業 １１．地方公共団体職員 １２．その他 （ ） 勤 務 先 名 （部課名まで） ㊞ 所在地 在職期間 （番地まで） 年月数 (a) 上記の通り相違ないことを証明します。 地位 職 務 内 容 注３，４，５） 職位 石綿含有建材の 調査に関する 業務の割合(b) 注５） 実務経験年数 (a）×(b) 注６，７） 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 昭和・平成 年 月 年 ヶ月 ～ 昭和・平成 年 月 ％ 年 ヶ月 合計 注１） 年 ヶ月 平成 年 月 日 住 上職に実務経験の証明が得られない場合（自身が会社代表である場合等）は以下に、理由を記載し、 署名・押印してください。 所 現在の所属する機関 理由： 実務経歴の確認のために、追加書類の提出等を求められた場合は速やかに提出します。 現在の上職の氏名及び印 （所属職位を記載） ㊞ 注１） 過去の実務経験が現在の所属機関と異なる場合でも、現在の上職の印のみで結構です。 注２） 一枚で不足する場合はコピーして使用してください。 注３） 受講資格区分１～５の方は建築に関する実務経験内容を記入してください。 注４） 受講資格区分６に該当する方は建築行政に関する実務経験年数を記入してください 注５） 受講資格区分７，８の方は石綿含有建材の調査に関する実務経験内容及び全体の業務に占める割合を記入してください。 注６） 受講資格区分１～６の方は(a)の年月数をそのまま記入してください。 注７） 受講資格区分７，８の方は(a)×(b)で実務経験年数を算出・記入してください。 ※実務経験証明書はコピーではなく、原本をお送りください。 本人署名： ㊞ ※代表者自らが受講する場合には、実務経験内容等の証明の根拠として、事務所登録、建設業許可証又は会社定 款の写し等を同封してください。 本申込書添付の資格証・修了証（必ず○をつけてください） ・ 石綿作業主任者技能講習修了証（写し） ・ 特定化学物質等作業主任者技能講習修了証（写し） ・ 作業環境測定士登録票（写し） ・ 学校卒業証明書（原本のみ） ・ 地方公共団体発令通知（写し） ・ 地方公共団体職務履歴証明書（写し） ・ 事務所登録(写し） ・ 建設業許可証（写し） ・ 会社定款(写し） ・ その他（ ） ・ 無し 切り抜き線↓ 52円切手 ○ 事 務 局 使 用 欄 〒 ー ← 様式－３ （受講決定通知ラベル） 52円切手を貼付し、受講決定通知 の送付先を記入してください。 ※送付先が勤務先の方は、 勤務先名までお書きください。 切 受講者氏名 ： 様 り ） 切 り 抜 き 線 → 貼付欄 こ こ は 切 り 取 ら な い で く だ さ い 建築物石綿含有建材調査者講習 受 講 票 サイズ４×３cm正面、 上半身脱帽、無背景 で6ヶ月以内に撮影し たものに限る 裏面に氏名を記入し てください 抜 き 線 ← ＊ 受講番号 ← 様式－４ （受講票） 写真を添付し、氏名を記入してください。 氏名 ＊印の欄は記入しないでください。 ＊講義 ＊実地研修 ○必要事項を記入し、写真を貼付し た後、点線部で切り抜いて、申込書 と一緒にお送りください。 ） 切り抜き線↑ ※1 受講資格区分番号 １，２，３，４に該当する方は卒業証明書（原本）を「様式－１」の裏側に貼付してください。卒 業証明書に建築学に関する学科が明記されていない場合は、履修科目証明書(原本)若しくは成績証明書（原 本）も合わせて貼付してください。 ＊平成21年以降に当該学校に入学された方は、（卒業証明書に建築学に関する学科が明記されていても）必 ず履修科目証明書（原本）が必要になります。 ※2 代表者自らが受講する場合には、実務経験内容等の証明の根拠として、事務所登録、建設業許可証又は会社 定款の写し等を同封してください。 ※3 受講資格区分番号 ６に該当する方は、発令通知又は職務履歴証明書等のコピーを同封してください。 ※4 受講資格区分番号 ７－① に該当する方は「石綿作業主任者技能講習」 又は、「特定化学物質等作業主任者技能講習」の修了書のコピーを「様式－１」の裏側に貼付してください。 ※5 受講資格区分番号 ７－② に該当する方は第一種作業環境測定士 又は 第二種作業環境測定士の資格証 （登録証）のコピーを「様式－１」の裏側に貼付してください。 ※6 受講資格区分番号 ８ に該当する方は別途審査いたします。審査途中に修了証他の書類の提出を求める場 合がございます。 ※7 ネットバンキングにて振込される方は、振込完了画面のコピーを貼付 必要な書類一覧
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