留学に関するアンケート

氏名
学籍番号
※ここから下の部分は、今後留学する学生のために国際交流センター内の閲覧資料として活用させて頂きます。
留学に関するアンケート
学部（研究科）
学科（専攻）
年（類・コース）
大学名（現地表記）：
留
学
先
大
学
□男 □女
留学の種類
□交換留学
（日本語）：
□認定留学
留学前に取得していた外国語検定
国名：
所在地：
(TOEFL等）
大学までのアクセス方法（現地の最寄の空港からの交通手段）
＊
期間（留学中の学期の開始日と終了日）
留学中または直後に取得した外国語検定
（取得した場合のみ記入）
＿＿＿学期：
年
月
日～
年
月
日
＿＿＿学期：
留学先での
主な専攻分野：
年
月
日～
年
月
日
～以下の質問への回答およびコメントを自由にお書きください～
１. 学習、授業について
①授業以外に、一日平均どのくらい勉強しましたか？月～金（
）時間／週末（
）時間
②言語運用力について、自分の考える最高レベルをレベル 10 とした場合、留学前のレベル、
留学後の現在のレベルの数値は、それぞれいくつですか？
●聞く力
留学前（
）留学後（
）
●
読む力
留学前（
）留学後（
）
●書く力
留学前（
）留学後（
）
●
話す力
留学前（
）留学後（
）
③留学生の割合
日本人の割合：□多い（全体の約＿＿％） □少ない（全体の約＿＿％）
日本人以外の主な留学生の国籍：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④授業について行くために、予習、復習など、どのような努力をしましたか？
⑤授業の進め方や内容について、満足した点や不満だった点を教えてください。
⑥印象に残った授業とその理由
授業名（
）
理由（この科目の履修でどんな力がついたか、どのような課題が見えたか）
授業名（
）
理由（この科目の履修でどんな力がついたか、どのような課題が見えたか）
授業名（
）
理由（この科目の履修でどんな力がついたか、どのような課題が見えたか）
⑦留学前に準備しておいたほうが良いことがあればお書きください。
２. 大学の施設について
以下の施設に関してコメントをお書きください。
①図書館
②PC ルーム
③食堂
④スポーツ関連施設（体育館、ジム、プール、テニスコートなど）
３. 住居について
①住居の種類： □大学の寮 □アパート □ホームステイ □その他（
）
②大学までの交通手段と所要時間：
□徒歩＿＿＿分
□自転車＿＿＿分
□バス＿＿＿分
□その他（
）
③住居の設備状況を教えてください。
・
部屋
（□シングル □＿＿人部屋）
・
部屋の家具、備品（□机 □電気スタンド □ベッド □寝具 □書棚 □洋服ダンス
その他：
）
・
バスルーム（□部屋付き
□＿＿人で共用）
・
キッチン
□＿＿人で共用）
・
キッチンの設備（□冷蔵庫
（□部屋付き
その他:
□オーブン
・洗濯機
□電子レンジ
□食器
（□部屋付き
□共用
台）
□包丁などの台所用品
）
・
PC（□有：＿＿台
□無）
・
WiFi 接続（□可
□不可）
④住居の設備についてコメントがあればお書きください。
⑤住居での生活、選ぶポイントや方法などについてアドバイスなどがあればお書きください。
４. 大学周辺の環境
①日常生活を送るうえで（□便利 □まあまあ □やや不便 □不便）
②公共交通機関
（□便利 □まあまあ □やや不便 □不便）
③病院や薬局
（□便利 □まあまあ □やや不便 □不便 □利用しなかった）
④劇場、コンサートホール、美術館・博物館などの文化施設
（□満足 □まあまあ □やや不満 □不満 □利用しなかった）
⑤滞在した町は
（□気に入った □まあまあ □あまり気に入らない
□気に入らない）
⑥治安
（□全く問題ない □ほぼ問題ない □少し不安があった □不安だった）
⑦滞在した町について何かコメントがあればお書きください。
５. 費用
項目
渡航・帰国費用
出
発保険料
前
金額 (概算)
内容詳細
片道・往復オープンチケット
（片道の場合、帰国時のチケット費用）
年間の授業料
地
円
※以下の現地での
授業料以外で
留学先に支払った費用
（
留学先で加入した
保険の種類
保険料
（
(水道光熱費含む)
円
円
出発前にかかった費用合計
住居費
円
円
ビザ等の取得費用
現
備考
）
費用は、すべて現地
通貨で記入
寮
現地通貨：
）
ホームステイ
アパート
______/月ｘ___ヶ月
)
その他(
食費
______/月ｘ___ヶ月
交通費
____＿/月ｘ___ヶ月
図書・学用品
______/月ｘ___ヶ月
日用品など
____＿/月ｘ___ヶ月
交際費、旅行など
____＿/月ｘ___ヶ月
留学先でかかった費用合計
◎費用についてコメントがあればお書きください。
６．課外活動について
①参加した活動があれば、○をつけ、活動頻度を書いてください。
内容：サークル活動、ボランティア、日本語 TA、その他（
頻度：週・月（
）回／長期休暇中に（
）
）週間程度
②その活動はどんな内容でしたか？また、どんな発見がありましたか？
７．留学で身についた能力
留学前と後を比較して「大きく伸びたと思う能力ベスト３」を以下の選択肢から選び、その理由や
きっかけとなった出来事等についてコメントしてください。
〈選択肢〉
リーダーシップ、問題解決力、コミュニケーション能力、環境適応力、言語適応力、
交渉力、粘り強さ、異文化理解力、計画性、チャレンジ精神その他（自由記述）
計画性、異文化理解力、柔軟性、
ベスト１
コメント（
）
ベスト２
コメント（
）
ベスト３
コメント（
）
８．今後の目標
①留学の前と後で、将来の目標、希望する進路は変わりましたか？
Yes
No
② ①で「Yes」の方は〈留学前〉
〈留学後〉の両方、「No」の方は〈留学前〉のみ、その目標や進路を
記入してください。
〈留学前〉
〈留学後〉
③ ②の目標実現に向け、残りの大学生活で達成したい目標を記入してください。
ご協力ありがとうございました☺
留学体験記（提出必須）
留学生の体験記を次年度発行の『獨協大学留学ガイド』および大学ホームページに掲載します。
交換・認定留学生とも、以下の要領で留学体験記を作成し提出してください。
※ 個人情報保護の観点から『留学ガイド』に氏名を載せたくない場合は、
必ず提出時にその旨を申し出てください。学科・学年のみの匿名で体験記を記載します。
※ 提出して頂いた原稿を獨協大学が発行する『留学ガイド』以外の別の刊行物にも
掲載させていただく場合があることをご了承ください。
以下の①～⑤の項目を参考にして体験記を作成し(1,500 字程度)、現地での写真（複数枚）と
共に、留学終了後早めに次のいずれかの方法で国際交流センターに提出してください。
・ USB 等によるデータ提出
・ E-Mail の添付ファイル
（[email protected] 宛、「留学体験記」と件名を入れること）
※現地での写真も、上記の方法によるデータ提出をお願いします。
体験記作成上の参考項目：
①～⑤の全てについて記述する必要はありません（勿論、全てについて述べても結構で
す）
。特に伝えたいことを中心に自由に書いてください。
①大学や町の様子
大学や町の紹介、印象、好感度、過ごしやすさ等。
②授業
どんな分野の授業を履修したか、授業の様子、大変だったこと、発表や試験について。
③生活や寮について
日常生活、寮の様子、友人関係、週末や休みの過ごし方など。
④留学を終えて
留学前と後で変わったこと、努力したこと、留学して良かったこと、目標を達成できたか
など、留学期間全般についての成果や反省点などのまとめ。ここは省略せずにしっかりま
とめてください。
⑤アドバイス
これから留学する学生へ、準備や留学中のことについてのアドバイス。

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