福島県からの大切な調査となっておりますので、 必ずご回答いただきますようお願いいたします。 住まいに関する意向調査 【調査の目的】 この調査は、平成 29 年３月末で災害救助法に基づく応急仮設住宅の供与など、 避難先における住宅の無償提供が終了（※）となる世帯の、帰還や生活再建に向け た住宅の確保状況や意向等を把握させていただき、福島県が実施する支援策につな げていくことを目的としています。 （※）供与の終了時期は、避難先自治体により異なる場合があります。 【調査の対象世帯】 ○ 次の市町村から避難された世帯は、平成 29 年 3 月末で住宅の無償提供が終 了することとなります。 ・浜通り地方（いわき市、相馬市、南相馬市の鹿島区及び原町区の一部、広野町、 川内村（下川内の一部を除く）、新地町） ・中通り地方（福島市、郡山市、白河市、須賀川市、二本松市、田村市、伊達市、 本宮市、桑折町、国見町、川俣町（山木屋を除く）、大玉村、鏡石町、 天栄村、西郷村、泉崎村、中島村、矢吹町、棚倉町、矢祭町、塙町、 鮫川村、石川町、玉川村、平田村、浅川町、古殿町、三春町、小野町） ・会 津 地 方（会津若松市、喜多方市、下郷町、南会津町、北塩原村、西会津町、 磐梯町、猪苗代町、会津坂下町、湯川村、金山町、会津美里町） ○ 無償提供が終了する住宅の形態は次のとおりです。 ・災害救助法に基づく応急仮設住宅（借上げ住宅を含む） ・避難先の都道府県や市町村の公営住宅（公社住宅を含む） ・避難先の都道府県や市町村の地方公務員職員公舎 ・雇用促進住宅 ・国家公務員宿舎 ・UR 賃貸住宅 ご記入済の調査票は、同封の返信封筒に入れて、２月７日（日）までに、 郵便ポストにご投函ください（切手は不要です）。 調査に関するお問い合わせ： 専用フリーダイヤル ０１２０－９２１－６４１ 設置期間：平成 28 年 1 月 26 日（火）～ 2 月 22 日（月）平日 9:30～12:00、13:00～17:00 福島県 企画調整部 避難地域復興局 避難者支援課 〒960-8670 福島県福島市杉妻町２番１６号（本庁舎５階） 調査委託先：株式会社日本リサーチセンター 〒103-0023 東京都中央区日本橋本町 2-7-1 0 氏名など、下記の項目の記入をお願いします。 ご記入いただいた内容及び個人情報は、福島県が責任を持って管理し、避難先の 各都道府県、避難先・避難元の各市町村と社会福祉協議会とともに適切に取り扱 い、今後の避難者を支援するための施策のために有効に活用させていただきますので ご了承願います。 ※現在お住まい（避難先）の郵便番号・住所は、宛名ラベル 1 建設型仮設住宅 と異なる場合だけご記入ください。 2 借上型民間賃貸住宅 ①現在お住ま い（避難先）の 住所・連絡先 住居形態 郵便番号（ － 4 雇用促進住宅 5ＵＲ賃貸住宅 6 地方公務員職員公舎 電話番号（ ②被災当時の 住所 ・ 住居形態 3 公営住宅 ） 市・区 町・村 都・道 府・県 － 郵便番号（ － － ） ） 8 その他（ ） 1 持ち家 市 町・村 福島県 7 国家公務員宿舎 2 持ち家以外 ③ 家族構成 ○ 現在の家族構成についてご記入ください。また、被災当時に一緒に住んでいた方で、現在は別々 に生活しているご家族についてもご記入ください 〇 「年収」欄には収入金額（給与所得控除前）を万円単位でご記入ください。また、２ページの「合 計」欄のみの記入でも構いません。 続柄 ↓ 本人 (代表者) ふりがな 氏 名 ↓ 性別 ↓ 生年月日 ↓ 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 月 月 月 月 月 現在の 居住状況 年 日 － 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 1 健康状態 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 職業 年収 約 万円 約 万円 約 万円 約 万円 約 万円 ③ 家族構成（つづき） 続柄 ↓ ふりがな 氏 名 ↓ 性別 ↓ 生年月日 ↓ 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 男 ・ 女 明・大・昭・平 月 月 月 月 月 現在の 居住状況 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 1 同居 年 日 2 別居 健康状態 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 1 良い 2 普通 3 良くない 職業 年収 約 万円 約 万円 約 万円 約 万円 約 万円 合計 約 万円 2 【ご記入方法】 当てはまるものに○をつけてください。つけてよい○の数は、問いの末 尾に記載してあります。その他を選んだ場合は、 （ ）の中に具体的にご記 入ください。 今後のお住まいをお考えいただくため、移転費用や民間賃貸住宅家賃へ の補助など、福島県が実施する支援策をまとめた資料を同封しましたので、 回答する前にご一読ください。 平成 29 年 4 月以降の住まいについておたずねします。 【すべての方へ】 問１ 平成 29 年 3 月末をもって現在お住まいの住宅の供与が終了しますが、平成 29 年 4 月以 降の住宅は決まっていますか。（○は１つだけ） 1 はい （平成 29 年以降の住宅は決まっている） → 2 いいえ （平成 29 年以降の住宅は決まっていない） → 問２、問３へお進みください。 問４、問５へお進みください。 問１で「はい」とお答えの方は以下の問２、問３へお進みください。 問１で「いいえ」とお答えの方は４ページの問４～問６へお進みください。 問２ 平成 29 年 4 月以降はどちらで生活する予定ですか。（〇は１つだけ） また、移転される時期や定住希望等についてのお考えもお答えください。 【福島県内での生活をお考えの方、 県内での避難を続けたいとお考えの方】 1 避難元の市町村 2 避難元の市町村以外 →具体的な市町村名 ◆番号記入 【移転の時期】 平成 年 月頃 現在お住まいの市町村名 ◆番号記入 ◆４ページ下の＜市町村コード表＞からそれぞれ１つだけ選び、その番号を記入してください。 【福島県外での避難を続けたいとお考えの方】 3 現在の避難先の市区町村 4 現在の避難先の都道府県内だが、 今とは別の市区町村 →具体的な市区町村名（ 5 現在の避難先とは別の都道府県 →具体的な都道府県名（ 具体的な市区町村名（ 【避難先での定住希望等について】 ア 定住を希望している イ いずれは福島県へ戻りたい ） （希望時期：平成 ウ 未定 年 月頃） ） ） 問３ お住まいとなられる住居の形態についてお聞かせください。（〇は１つだけ） 1 2 3 4 5 避難元のご自宅 現在お住まいの民間賃貸住宅（自費契約） 現在とは別の民間賃貸住宅（自費契約） 公営住宅へ応募し、入居が決まっている 6 7 住宅の新築、購入 親戚・知人宅、社宅・寮 その他 （ ） 調査にご協力いただきありがとうございました。最後に個人情報の提供につ いてお伺いしますので、5 ページへお進みください。 3 以下の問４～問６は、問１で「いいえ」とお答えの方のみお答えください。 問４ 平成 29 年 4 月以降はどちらでの生活をお考えですか。（○はいくつでも） 【福島県内での生活をお考えの方、 県内での避難を続けたいとお考えの方】 1 避難元の市町村 → 現在お住まいの市町村名 ◆番号記入 2 避難元の市町村以外 →具体的な市町村名 ◆番号記入 現在お住まいの市町村名 ◆番号記入 ◆以下の＜市町村コード表＞からそれぞれ１つだけ選び、その番号を記入してください。 【福島県外での避難を続けたいとお考えの方】 3 現在の避難先の市区町村 4 現在の避難先の都道府県内だが、今とは別の市区町村 →具体的な市区町村名（ 5 現在の避難先とは別の都道府県 →具体的な都道府県名（ ） ） 具体的な市区町村名（ ） 6 現在検討中 問５ 平成 29 年 4 月以降のお住まいはどのような形態をお考えですか。（○はいくつでも） 1 6 4 避難元のご自宅 現在お住まいの民間賃貸住宅（自費契約） 現在とは別の民間賃貸住宅（自費契約） 公営住宅 5 住宅の新築、購入 9 2 3 7 8 親戚・知人宅、社宅・寮 雇用促進住宅、UR 賃貸住宅 その他 （ ） 現在検討中 （※）公営住宅等を希望される方は、別途申込みや応募が必要であり、抽選となる場合もあります。 問６ 問５でお答えの住宅へ移る際に、問題となることをお聞かせください。（〇はいくつでも） 1 2 3 4 自宅を補修しないと住めない 自費契約ができない（生活資金の不足） 自費契約ができない（保証人がいない） 移転希望先の住宅や土地が見つからない・ 空きがない・申し込みしているが決まらない ◆〈市町村コード表〉【問２で「１」「２」 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 福島市 会津若松市 郡山市 いわき市 白河市 須賀川市 喜多方市 相馬市 二本松市 田村市 南相馬市 伊達市 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 本宮市 桑折町 国見町 川俣町 大玉村 鏡石町 天栄村 下郷町 檜枝岐村 只見町 南会津町 北塩原村 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 または 西会津町 磐梯町 猪苗代町 会津坂下町 湯川村 柳津町 三島町 金山町 昭和村 会津美里町 西郷村 泉崎村 5 6 希望する住宅に移るためにはどの ようにしてよいかわからない その他 （ ） 問４で「１」「２」とお答えの方に】 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 中島村 矢吹町 棚倉町 矢祭町 塙町 鮫川村 石川町 玉川村 平田村 浅川町 古殿町 三春町 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 小野町 広野町 楢葉町 富岡町 川内村 大熊町 双葉町 浪江町 葛尾村 新地町 飯舘村 福島県外 調査にご協力いただきありがとうございました。最後に個人情報の提供につ いてお伺いしますので、5 ページへお進みください。 4 ◇調査内容に関する情報を支援団体に提供することについてご意向をおたずねします◇ 避難されている皆様によりよい支援を行うため、以下にご同意いただける方に限りま して、福島県から避難者支援活動を行う民間支援団体等に対して、今回ご記入いただい た内容に関する情報（世帯収入に関する情報を除く）の提供をさせていただくことがあ ります。 これに同意いただける場合は、下記の同意欄に「○」をご記入ください。 避難者支援活動を行う民間支援団体等に対して、福島県から 今回の調査内容に関する情報を提供することに同意します。 ご回答、誠にありがとうございました。 ２月７日（日）までに、同封の返信封筒に入れて郵便ポストにご投 函ください（切手は不要です） 。 5
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