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2016ファジアーノ岡山　FP用オーセンティックユニフォーム（ホーム：赤）
予約販売　注文書
ご注文日
2016年　月　日
フリガナ
名前
〒
住所
電話番号
（　）
あり
2016年度ファンクラブ新規入会
【お受取場所】
年
受付票日付
月
なし
日
※ご希望の受取場所に丸をお付け下さい
ファジスクエア
フットサルパーク
宅急便　（着払い）
【背番号無しタイプ】※希望のサイズ＆価格に丸をお付け下さい
【背番号12番タイプ】※希望のサイズ＆価格に丸をお付け下さい
背番号
なし
背番号
12
希望サイズ
Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　・　Ｏ　・　ＸＯ　・　ＸＸＯ
希望サイズ
Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　・　Ｏ　・　ＸＯ　・　ＸＸＯ
価格
一般15,120円　・　会員13,420円
価格
一般18,740円　・　会員16,220円
【背番号オーダータイプ】
※希望選手の名前、希望のサイズ＆価格に丸をお付け下さい
選手名
記載ネーム
中林洋次
NAKABAYASHI
澤口雅彦
SAWAGUCHI
久木田紳吾
SHINGO
近藤徹志
KONDO
渡邊一仁
KAZUHITO
竹田忠嗣
TADASHI
伊藤大介
DAISUKE
岡本英也
HIDEYA
矢島慎也
YAJIMA
三村真
MIMURA
久保裕一
KUBO
押谷祐樹
OSHI
関戸健二
SEKIDO
島田譲
YUZURU
秋吉泰佑
AKIYOSHI
片山瑛一
EIICHI
藤本佳希
FUJIMOTO
加地亮
KAJI
椎名一馬
KAZUMA
久保飛翔
TSUBASA
希望サイズ
背番号
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　・　Ｏ　・　ＸＯ　・　ＸＸＯ
選手名
記載ネーム
赤嶺真吾
AKAMINE
田中奏一
SOICHI
藤岡浩介
FUJIOKA
小林秀征
HIDE
松原修平
MATSU
豊川雄太
YUTA
板野圭竜
YOSHITATSU
田中宏昌
HIROMASA
田中雄輝
YUKI
岩政大樹
IWAMASA
寄特直人
KIDOKU
千布一輝
CHIBU
加藤健人
KENTO
篠原弘次郎
KOJI
李京泰
KYUNGTAE
西林直輝
NAOKI
似鳥康太
NITADORI
宮本樹明
MIKIHARU
木和田匡
KIWADA
權路案
ROAN
価格
背番号
24
26
27
28
29
30
31
32
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
一般19,390円　・　会員16,840円
※　受付は先着順と致します。売り切れとなった場合の追加販売は予定しておりません。
※　お申込後の変更・キャンセルは受付致しかねます。ご了承下さい。
※　表示価格は全て税込みです。
＜備考＞
※　選手名表記は変更になる場合がございます。予めご了承下さい。
※　複数枚ご購入の場合は、枚数分のお申込書の記入が必要となります。
それぞれの備考欄へ「○枚注文」とご記入下さい。
※事務局記入欄
受付日
入金日
受付場所
送付日（お渡し日）
備考
2016年　月　日
受付担当
2016年　月　日
金額
ファジスクエア・パーク･その他（　）
2016年　月　日
注文書番号
－

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