FAX送信フォーム

FAXご注文書
REXHEIR 受注センター
フリーダイヤル FAX 0120-1082-49
ご注文日※
年
月
日 ※は必須項目ですので、記入漏れの無いよう宜しくお願いいたします。
フリガナ※ ご
注
文
者
お名前※
郵便番号※
〒
-
ご住所※
(アパート・マンション名も記入)
TEL※
-
-
FAX
-
-
お届け先(ご注文者と同様の場合は必要ありません)
フリガナ
お
お名前
届
郵便番号
け
先
〒
-
ご住所
(アパート・マンション名も記入)
TEL
-
-
配達日等ご指定がありましたら記入下さい。
日時指定
□指定なし
配達指定時間
□指定なし
□指定する(
年
月
日)※注文受付から5営業日以降
□午前中 □12~14 時 □14~16 時 □16~18 時 □18~20 時
□20~21 時
ご注文商品(ご購入希望商品の個数を入れてください)
商品番号
商品名
数量※
ケアナケア2
商品番号
商品名
個
個
個
個
み
個
数量※
個
個
8%税込
個
ケアナケア
個
ご注文代金(ご購入金額の合計が 41,040 円(税込)未満の場合、送料 515 円が掛かります)
商品代金計※ 送料※
総合計※
お支払い(お客様ご本人の名義のカード以外はご利用になれません)
支払区分※
カード番号※
クレジットカード支払い
の方は、以下必須
有効期限※
支払回数※
□代金引換
□一括
□クレジットカード(□mc □ Master □VISA)※mc、 Master、 VISA のみ可
-
年
月
-
カード名義※ -
□3 回 □5 回 □6 回 □10 回 □12 回 □15 回 □18 回 □20 回
□24 回
□リボ