疾病予防補助金請求書

「疾病予防補助金請求書」委任状欄にかかる
「受領者の㊞」の押印について（お願い）
標記請求書の補助金の受領に関する権限を委任される場合において、「委任状欄」
には、「請求者の㊞」のみ押印する表示となっておりましたが、この度、健康保険給
付請求書（「傷病手当金」「療養費」など）との統一を図るため、「受領者の㊞」を必
ず押印していただきますようご協力お願いいたします。
【例】
疾病予防補助金請求書
委
任
この請求に基づく補助金の受領に関する権限を委任します。
請求者の
状
氏名及び印
㊞
所在地(住所)
(
※
受領者の
事業所名
)
氏
名
㊞
受領者の㊞は「個人の特定できる㊞」を
押印してください。
※「明細書兼支払通知明細書」につきましては、従来のものと変更はありません。
※当組合ホームページの「届け出・申請一覧」は、既に変更されております。
※平成 28 年 4 月 1 日以降に「受領者の㊞」の無い請求書を提出されますと、返却
させていただきますのでご了承ください。
〔お問い合せ先〕大阪薬業健康保険組合
大阪健康管理課 (TEL)06-6941-6352 ・(FAX)06-6910-8341
神戸支部 (TEL)078-221-6100 ・(FAX)078-221-6200
京都支部 (TEL)075-801-2905 ・(FAX)075-811-1243

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