様式２号
誓
約 書
江戸川区が実施する自動販売機（清涼飲料水）設置事業者募集の申込みに当たり、
下記の事項を誓約します。
記
１
申込書の提出に際し、江戸川区立公園内等における自動販売機（清涼飲料水）設置
事業者募集要項について十分理解し、承知の上で申込みます。
２
江戸川区立公園内等における自動販売機（清涼飲料水）設置事業者募集要項の〈３
応募者の資格要件〉に定める必要な資格を有します。
３
参加資格審査申込書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを
誓約します。
また、事実確認のための警察等関係機関への照会にあたり、申請者の個人情報が
警察等関係機関に提供される場合があることを承諾します。
平成
年
江 戸 川 区 長
月
日
あて
所
在
地
〒
－
会 社 名
代表者名
事業所(営業所)住所
代理人氏名
㊞
〒
－
㊞