捨
入
札
書
印
代表者の捨印。代
理人の場合は代
物品名
ＬＳＡ重油
理人の捨印。
予定数量 ３４，０００ℓ
１ℓあたり単価
千
百
十
万
千
百
十
円
十 銭
総額（予定数量×単価）
億
千
百
十
万
千
百
十
円
熊本市契約事務取扱規則その他関係規程を承諾のうえ入札します。
平成２８年
月
代表者から委任を受けた者が入札に参加する場合は、代
日
表者名欄は記名のみで、押印は不要となり、その場合は
住
所
代表者名の下段に代理人名の記名、押印をお願いします。
商号又は
名
称
代表者名
熊本市病院事業管理者
髙田 明
印
様
（備考）
１
入札金額の有効数字直前に￥を付すこと。
２
入札金額は、見積もった契約金額の 108 分の 100 に相当する金額を記載すること。
３
１ℓあたり単価については、小数第２位まで記載すること。