PDF形式 - 茨城県

様式第1号
茨城県給与支給通知書広告掲載申込書
平成
茨城県知事
年
月
日
様
茨城県給与支給通知書広告掲載要領第5条の規定に基づき,次のとおり給与広告を申し込みます。
この申込書及び添付書類については事実と相違ないこと,法令を遵守していること,茨城県給与支給通
知書広告掲載要領を遵守すること,消費税(地方消費税を含む)及び県税の滞納がないことを誓約します。
また,茨城県が県税の納付状況について調査を行うことに同意します。
郵便番号
住
所
商号又は名称
代表者氏名
印
上記代理人
郵便番号
住
所
商号又は名称
代表者氏名
印
1 掲載を希望する広告媒体の名称
給与支給通知書
2 給与広告の内容(※○○のイメージアップ,新製品○○の告知など具体的に記入して下さい。)
3 掲載を希望する期間
(
通年
・
上期
・
下期
)※希望する期間を○で囲んで下さい。
4 添付書類
(1) 広告の素案
(2) 代理人が申し込む場合は委任状
(3) 会社の業務内容がわかる資料(会社概要,会社のホームページ等)
5 連絡先
(1) 担当部署及び担当者氏名
(2) 電話番号及びファクシミリ番号
(3) 電子メールアドレス