様式第１号 茨城県給与支給通知書広告掲載申込書 平成 茨城県知事 年 月 日 様 茨城県給与支給通知書広告掲載要領第５条の規定に基づき，次のとおり給与広告を申し込みます。 この申込書及び添付書類については事実と相違ないこと，法令を遵守していること，茨城県給与支給通 知書広告掲載要領を遵守すること，消費税（地方消費税を含む）及び県税の滞納がないことを誓約します。 また，茨城県が県税の納付状況について調査を行うことに同意します。 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 上記代理人 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 １ 掲載を希望する広告媒体の名称 給与支給通知書 ２ 給与広告の内容（※○○のイメージアップ，新製品○○の告知など具体的に記入して下さい。） ３ 掲載を希望する期間 （ 通年 ・ 上期 ・ 下期 ）※希望する期間を○で囲んで下さい。 ４ 添付書類 （１） 広告の素案 （２） 代理人が申し込む場合は委任状 （３） 会社の業務内容がわかる資料（会社概要，会社のホームページ等） ５ 連絡先 （１） 担当部署及び担当者氏名 （２） 電話番号及びファクシミリ番号 （３） 電子メールアドレス
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