委任状 - 小樽警察署

（委任状記載例）
委
任
状
私は、
（住所）
（氏名）
を代理人と定め、小樽警察署長が発注する平成 27 年度庁用燃料（Ａ重油）の購入に係る単価
契約に関し、下記の権限を委任します。
記
平成
小
１
入札及び見積に関する一切の権限
２
契約の締結に関する一切の権限
３
代金の請求及び受領に関する一切の権限
４
復代理人の選任に関する一切の権限
年
樽警
月
察署
など委任事項を記載
日
長
様
委任者
住
所
氏
名
,
委
任
状
私は、
（住所）
（氏名）
を代理人と定め、小樽警察署長が発注する平成 27 年度庁用燃料（Ａ重油）の購入に係る単価
契約に関し、下記の権限を委任します。
記
平成
小
年
樽警
月
察署
日
長
様
委任者
住
所
氏
名
,
委
任
状
私は、
（住所）
（氏名）
を復代理人と定め、小樽警察署長が発注する平成 27 年度庁用燃料（Ａ重油）の購入に係る単
価契約に関し、下記の権限を委任します。
記
平成
小
年
樽警
月
察署
日
長
委任者
様
住
所
氏
名
上記代理人住
所
氏
名
,

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