申込用紙H27年度短期小学生

平成27年度
日　程
(全4回)
水曜日
小学生水泳教室
短期
場　所 : 羽村市スイミングセンター　２５ｍプール
金曜日
土曜日
:
初級
16 : 00 ～ 16 : 50
初級
17 : 00 ～ 17 : 50 Ａ初・中 11
中級
17 : 00 ～ 17 : 50
中級
17 : 00 ～ 17 : 50
上級
18 : 00 ～ 18 : 50
上級
18 : 00 ～ 18 : 50 Ｂ初・中 14
:
00 ～ 14
:
50
特級
18 : 00 ～ 18 : 50
:
00 ～ 15
:
50
3月
2， 9， 16， 23
参加費
日
¥3,000 ―
:
3月
4， 11， 18， 25
B上・特
日
3月
:
15
00 ～ 11
日曜日
:
5， 12，19， 26
50
初級
11
:
00 ～ 11
:
50
中級
11
:
00 ～ 11
:
50
上級
12
:
00 ～ 12
:
50
日
3月
6， 13，20， 27
日
(保険料･入場料含む)
対　象 : 小学生の方
持ち物 : 水着･ゴーグル･水泳帽子･タオル･１００円玉(ロッカー代　リターン式)
定　員
先着各20 名 (定員になり次第、受付を終了とさせていただきます)
:
申込方法 : 下記の申込欄にご記入の上、直接スイミングセンターへお持ち下さい。
お電話･FAX･郵送でのお申込みは受付不可となりますので予めご了承下さい。
なお、トラブル防止の為、受付はご家族分のみとさせていただきます。
申込期間
平成
:
28
年
2
月
日 ( 日 ) ～
7
2
月
日 ( 日 ) 午前９時～午後９時
21
参加手続 : 教室初日に特別受付にて参加費を納入の上、教室カードをお受け取りください。
練習内容
クラス
:
泳　力　目　標
初　級
a 面かぶりキック10ｍに挑戦
b クロール12.5ｍに挑戦
中　級
a クロール25ｍに挑戦
b 背泳ぎ25ｍに挑戦
上　級
a 平泳ぎ25ｍに挑戦
b バタフライ25ｍに挑戦
特　級
諸注意
:
100ｍ個人メドレーに挑戦
★お支払後のキャンセルは返金しかねますので予めご了承下さい。
★ご記入いただきました個人情報は、安全な教室運営及び緊急時のみに使用しそれ以外の目的では一切使用しません。
また第三者への提供及び委託はいたしません。
★お預かりしました開示対象個人情報は、ご本人様又はその代理人に限り、その利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、
利用の停止請求、消去及び第三者への提供の停止を求めることができます。
大和興産株式会社
TEL：042-525-4161
e-mail：[email protected]
個人情報保護管理者：スポーツ事業部長
請求方法についてご不明な点がございましたら右記までご連絡ください。
★当社が依頼する情報のご提供がない場合、内容が正確でない場合は、円滑なサービス
のご提供に支障をきたす可能性がございますのでご了承ください。
受講日の振替について（水泳教室同期間内の同クラスで振替が可能です）
『空があるクラス』に限り、お一人様２回まで振替ができます。
【申し込み方法】・・・欠席日の前日までに、振替希望日時をプール受付か、お電話でご連絡ください。
当日の欠席連絡に対する振替はお受けできませんので、予めご了承ください。
羽村市スイミングセンター
〒205-0011　羽村市五ノ神319-3　Tel　042-579-3210
指定管理者：大和興産株式会社・NPO法人羽村市体育協会
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平成
申込用紙
27
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きりとりせん
年度
短期
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小　学　生　水　泳　教　室
チェック欄(☐)内容を確認し、同意の上、レ点(☑)を入れてください。レ点(☑)が無い場合はお申込みできません。
☐　健康状態に異常がなく、かかりつけの医師により運動をしても問題がないことを確認しました。
☐　貴社の個人情報の保護･利用目的を確認･同意しました。
☐　安全･事故防止･防犯･参加態度等を指導し、教室進行の妨げになるような言動等をしないことを同意しました。
ふりがな
性　別
名　前
男・女
〒
年　齢
水・金・土Ａ・土Ｂ・日
歳
希望
コース
初級・中級・上級・特級
-
a　・　ｂ
住　所
電話番号
（続柄）
-
-
緊急連絡先
（続柄）
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