会員番号 入会申込書（子ども） ☆生年月日 ☆お名前＜お子様＞ 年 ☆年齢 フ リ ガ ナ 男 お 名 前 日 歳 ☆国籍 ☆ 女 月 幼稚園/保育園（ ☆ ） 小学校/中学校/高校 年 ☆ご兄弟 ロ ー マ 字 ☆お名前＜保護者様＞ フ リ ガ ナ お名前 （ 歳） お名前 （ 歳） お名前 （ 歳） ☆送迎バス お 名 前 ☆集金方法 ☆領収書発行 ☆発表会 ☆ご住所 〒 － □利用する □引き落とし □発行する □参加 □利用しない □手集金 □発行しない □不参加 ※送迎バス、領収書発行は手続きが必要となります。 ☆送迎者 父 ・ 母 ☆お電話番号 （ ） ※連絡可能な順番でご記入ください。 ＜番号①＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 父 ・ 母（ ）＜番号③＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 父 ・ 母（ ） ＜番号②＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 父 ・ 母（ ） ＜緊急連絡先＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 父 ・ 母（ ） ☆メールアドレス ＜メールアドレス①＞ ＠ 父 ・ 母（ ） ＜メールアドレス②＞ ＠ 父 ・ 母（ ） ご署名 ☆会員規約を承諾し、入会を申し込みます。 年 月 日 ※上記個人情報につきましては守秘し、生徒管理以外の目的には使用いたしません。 Official Use ■お申込み内容 ■受講形態： □グループ □プライベート ■コース ： □月謝 □チケット □セミプライベート ■クラス： ■言語： □英語 □フランス語 □ポルトガル語 □中国語 □韓国語 □ 日本語 ■担当講師： ■学校： □高崎本部校 ■初回レッスン日： ■曜日： ■お月謝：￥ □前橋校 年 曜日 ■時間 □高崎東口校 月 日 時 分～ 時 分（ 分間レッスン） ■チケット料金：￥ ■MEMO エムズ英会話 〒370-0018 高崎市新保町149-2 ワンズビル1F/2F TEL&FAX 027-367-8910 伊 予 顧 経 藤 約 客 理
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