会員番号 入会申込書 ◆お名前 フ リ ガ ナ ◆生年月日（西暦） 男 お 名 前 ◆年齢 年 月 日 歳 ☆国籍 女 ◆集金方法 ◆領収書発行 ロ ー マ 字 □引き落とし □手集金 □発行する □発行しない ※領収書発行は手続きが必要となります。 ◆ご住所 〒 ◆お電話番号 － ※連絡可能な順番でご記入ください。 ＜番号①＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 ＜番号③＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 ＜番号②＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 ＜緊急連絡先＞ 携帯 ・ 自宅 ・ 他 ◆メールアドレス ＜メールアドレス①＞ ＠ ＜メールアドレス②＞ ＠ ご署名 ◆会員規約を承諾し、入会を申し込みます。 年 月 日 ※上記個人情報につきましては守秘し、生徒管理以外の目的には使用いたしません。 Official Use ■お申込み内容 ■受講形態： □グループ □プライベート ■コース ： □月謝 □チケット □セミプライベート ■クラス： ■言語： □ 英語 □フランス語 □ ポルトガル語 □中国語 □ 韓国語 □日本語 ■担当講師： ■学校： □ 高崎本部校 ■初回レッスン日： ■曜日： ■時間 年 曜日 時 □前橋校 月 固定 分～ □高崎東口校 時 日 （ / 分（ 曜日） 不規則 分間レッスン） ■お月謝：￥ ＋施設教材費：￥ 合計： 円（税込） ■チケット料金：￥ ＋施設教材費：￥ 合計： 円（税込） ■MEMO エムズ英会話 〒370-0018 高崎市新保町149-2 ワンズビル1F/2F TEL&FAX 027-367-8910 伊 予 顧 経 藤 約 客 理
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