（指定様式）
配置予定の技術者に関する調書
氏
名
資
格
名
生 年 月 日
称
免許又は認定番号
工事経験 類
(似工事
現場代理人
工
事
名
発
注
者
取得年月日
契 約 金 額
工
期
工事内容
)
氏
名
資
格
名
生 年 月 日
称
工事経験 類
(似工事
監理 主(任 技)術者
免許又は認定番号
工
事
名
発
注
者
取得年月日
契 約 金 額
工
期
工 事 内 容
)
注１ 監理（主任）技術者と現場代理人が同一の場合は，現場代理人の欄にのみ記入してください。
注２ 工事内容の欄には，公告において明示した類似工事の基準について的確に判断できる必要最
小限の具体的項目を記入してください。
注３ 建設工事等に係る資格免許の写しを添付してください。

類似工事の施工実績調書

委任状 - 紀の川市

病院指定職務経歴書・PDF