学籍番号 該 当 者 提 出 様式 6 氏 名 H28 ① 基準日（前期：４月１日、後期：１０月１日）において６か月以上にわたり現在も療養中の方がいる場合、 特別控除を申立てることができます。 ② 自己負担額が 0 円の場合は書類の提出は不要です。また少額、あるいは保険会社の給付金等の補てん額が多 い場合は、控除額より診断書の発行費用の方が高くなる恐れがありますので提出を省略することもできます。 ③ 黒のボールペンで記入してください。（鉛筆、消せるボールペン不可） 長 期 療 養 に 関 す る 申 立 書 信州大学長 殿 このたび入学料免除・徴収猶予及び授業料免除の申請にあたり、長期療養に関し下記のとおり申し立 てます。 療養者氏名 治療開始年月日 病 申請者との続柄（ 平成 年 月 ） 日 名 健康保険の種類 療養費内訳（単位：円）※健康保険が適用される自己負担分のみ記入してください。 ⑤補てんされる金額には、高額療養（介護）費、家族療養費付加金・保険金等の金額を記入してください。 後期 申請者 平成27年4 月 平成27年10月 円 円 円 円 円 5月 11 月 円 円 円 円 円 6月 12 月 円 円 円 円 円 7月 平成28年1 月 円 円 円 円 円 8月 2月 円 円 円 円 円 9月 3月 円 円 円 円 円 10 月 4月 円 円 円 円 円 11 月 5月 円 円 円 円 円 12 月 6月 円 円 円 円 円 平成28年1 月 7月 円 円 円 円 円 2月 8月 円 円 円 円 円 3月 9月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合 計 ① 入院 ② 外来 控除対象医療費 前期 申請者 ③ 処方薬 ⑤ ④ 介護サービス 補填される金額 ①＋②＋③＋④ －⑤ ※裏面『長期療養に関する控除について』を必ずご確認ください。 『長期療養に関する控除について』 1．対象者 基準日（前期：４月１日、後期：１０月１日）において６か月以上にわたり現在も療養中の方がいる場 合、特別控除を申立てることができます。 ※自己負担額が 0 円の場合は控除額も 0 円ですので、書類の提出は不要です。また自己負担額が少額、 あるいは保険会社の給付金等の補てん額が多い場合は、控除額より診断書の発行費用の方が高くなる恐 れがありますのでご注意ください。 しおりＰ１０ -提出書類に関するＱ＆ＡよりＱ７． 祖母が持病のため３年以上病院に通 っていますが，医療費は年間１万円ほ どです。長期療養に関する書類を提出 しなければ虚偽の申請になります か？ A7.医療費分の控除を希望しない場合は書類を提出しなくても構いま せん。 No.26～28 の長期療養に関する証明書類を提出することにより，医療 費（自己負担分）が家計の総所得金額より控除されます。ただし，任意 提出の書類ですので，自己負担額が少ない等の理由により控除を希望し ない場合は書類を提出しなくても構いません。書類を提出しない場合 は，授業料免除願 P4 の「F.6 か月以上にわたり療養中の方がいる」は 「非該当」を選択してください。 2．控除対象期間 前期：平成 27 年 4 月 1 日～平成 28 年 3 月 31 日までの 12 か月間 後期：平成 27 年 10 月 1 日～平成 28 年 9 月 30 日までの 12 か月間 3．控除対象となる経費 健康保険が適用される自己負担分のみ ※ 高額療養費や生命保険等で補填された金額は除きます。 ※ 食費・日用品代・診断書代・交通費・予防注射代などの保険適用外の費用、保険適用外の治療・介護サービス、又は 診断書の病名に関係のない医療費は、控除の対象となりません。 ※ 介護の場合は、介護保険適用の介護サービスについて、利用限度額内の自己負担額を対象とします。 ただし、次のような場合は控除対象となりません ア．申請時時点において療養が終了された方 イ．生活習慣病で食習慣の改善又は服薬していれば通常の生活、勤務が可能な場合 （代表的な生活習慣病：糖尿病、高血圧、高脂血症等） ウ．健康保持を目的に受診している場合 4．申請方法 （1）自身で「様式 6 長期療養に関する申立書」に記入してください。 （2）次の添付書類を提出してください。 ① 医師の診断書（ｺﾋﾟｰ） ※ 3 か月以内に発行されたもの ※ 病名・発病始期・現在の症状・今後の治療の見通しが記載されていることを確認してください。 ② 医療費の領収書（ｺﾋﾟｰ） ※ 保険適用分の診断書の病名にかかわるもの。（診察月ごとにまとめること。） ※ 申立書の表①～④と一致していること。 ※ 提出の無いもの、判読のできない領収書は無効です。 ③ 療養に関して、高額療養費制度による払い戻しや、健康保険等による医療給付金、保険金の支 給を受けている場合は、払戻額又は給付・支給額が分かるもの（ｺﾋﾟｰ） ※ 申立書の表⑤と一致していること。 注）入学料免除・徴収猶予申請者について 平成 28 年 4 月入学者は前期、平成 28 年 10 月入学者は後期の基準日・控除対象期間で申請してください。
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