平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（1）事務備品・家具・家電一式 に係る入札に 参加したいので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資格の 確認を申請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （1）事務備品・家具・家電一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（2）４人室間仕切り家具一式 に係る入札に参 加したいので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資格の確 認を申請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （2）４人室間仕切り家具一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（3）電話設備機器一式 に係る入札に参加した いので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資格の確認を申 請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （3）電話設備機器一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（4）放送設備備品一式 に係る入札に参加した いので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資格の確認を申 請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （4）放送設備一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（5）介護用ベッド及び付属備品一式 に係る入 札に参加したいので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資 格の確認を申請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （5）介護用ベッド及び付属備品一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（6）医療介護備品一式 に係る入札に参加した いので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資格の確認を申 請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （6）医療介護備品一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 平成 年 月 日 社会福祉法人 清勝会 理事長 石川 勝夫様 所在地 商号又は名称 代表者名 印 一般競争入札参加資格確認申請書 平成28年1月18日付けで公告のあった「社会福祉法人清勝会 特別養護老人ホ ームひので備品一般競争入札」（7）食器・調理機器・配膳車一式 に係る入札 に参加したいので、一般競争入札参加資格等確認資料を添えて、入札参加資格 の確認を申請します。なお、記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記 1、入札参加資格等確認資料 2、件 名 「特別養護老人ホームひので備品一般競争入札」 （7）食器・調理機器・配膳車一式 3、この申請書の記載責任者・連絡先 フリガナ 氏 名 所属部課 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス
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