第５号様式（第９条関係） 知多市広報ちた広告掲載申請書 年 知 多 市 長 月 日 様 申 請 者 (広告代理店) 所在地又は住所 商号又は名称 印 代表者職氏名 電 話 番 号 知 多 市 広 報 ち た 掲 載 広 告 に つ い て 、 次 の 広 告掲載希望者の広告掲載を申し込みま す 。 な お 、 各 号 の 広 告 原 稿 は 申 込 期 限 ま でに 知多市広報ちた広告原稿申請書（第 ７ 号様式）を添えて提出します。 掲載希望広告の内容 広 告 掲 載 希 望 者 （ 広 告 主 ） ふ り が な 名称及び 代表者職氏名 担 当 者 部 連 絡 先 電話・FAX 業 種 添付書類 遵守事項 備 〒 所在地又は住所 考 印 署 ふ り が な 氏 名 電子メール １ ２ １ ２ 広告掲載希望者の同意書 会社概要及び事業実績を示す書類等（任意様式） 知多市の定める広告掲載に関する関係法令等の規定を遵守すること。 広告掲載希望者に市民税、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、国民 健康保険税、介護保険料及び後期高齢者医療保険料の滞納がないこと。 ３ 広告掲載希望者が暴力団又は暴力団の構成員ではないこと。
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