様式第１号 茨城県給与支給通知書広告掲載申込書 平成 茨城県知事 年 月 日 様 茨城県給与支給通知書広告掲載要領第５条の規定に基づき，次のとおり給与広告を申し込みます。 この申込書及び添付書類については事実と相違ないこと，法令を遵守していること，茨城県給与支給通 知書広告掲載要領を遵守すること，消費税（地方消費税を含む）及び県税の滞納がないことを誓約します。 また，茨城県が県税の納付状況について調査を行うことに同意します。 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 上記代理人 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 １ 掲載を希望する広告媒体の名称 給与支給通知書 ２ 給与広告の内容（※○○のイメージアップ，新製品○○の告知など具体的に記入して下さい。） ３ 掲載を希望する期間 （ 通年 ・ 上期 ・ 下期 ）※希望する期間を○で囲んで下さい。 ４ 添付書類 （１） 広告の素案 （２） 代理人が申し込む場合は委任状 （３） 会社の業務内容がわかる資料（会社概要，会社のホームページ等） ５ 連絡先 （１） 担当部署及び担当者氏名 （２） 電話番号及びファクシミリ番号 （３） 電子メールアドレス 様式第２号 茨城県給与支給通知書広告審査結果通知書 総事 第 平成 年 号 月 日 様 茨城県知事 平成 年 月 日付けで申し込みのありました広告については，茨城県給与支給通知書広告掲載 要領に適合すると認めますので，次の事項を承知の上，見積書を提出してください。 記 １ 契約事項 茨城県給与支給通知書広告掲載契約 ２ 契約の内容 （１）広告を掲載する媒体の名称 給与支給通知書 （２）掲 載 位 置 電子媒体 パソコン上で電子的に閲覧できる給与支給通知書画面上 紙媒体 （３）規 格 給与支給通知書の表面 茨城県給与支給通知書広告掲載仕様書のとおり （４）広 告 の 色 電子媒体 自由（ただし，事前にテストし，給与支給通知書の表示 に支障がないか確認します。） 紙媒体 （５）掲 載 期 間 黒字 （平成 年 月から平成 年 月まで） ３ 見積書提出の期限及び場所 （１）期限 平成 年 月 日 （２）場所 茨城県総務部総務事務センター （３）郵送による提出にあっては，提出期限を必着とする。 ４ 見積書記載金額 見積書に記載する金額は，消費税及び地方消費税相当額を含めた額としてください。 連絡先 茨城県総務部総務事務センター給与担当 310-0852 水戸市笠原町９７８番２５ （茨城県開発公社ビル７階） 電話 029-301-4893（直通） 様式第３号 見 茨城県知事 平成 年 積 書 様 月 日 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 上記代理人 郵便番号 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 給与支給通知書広告の掲載料として，下記のとおり見積りいたします。 記 一金 但し，消費税及び地方消費税相当額を含んだ額とする。 様式第４号 茨城県給与支給通知書広告掲載決定通知書 総事 第 平成 年 号 月 日 様 茨城県知事 平成 年 月 日付けで申し込みのありました給与支給通知書広告については，貴社を広告主に 決定しましたので，通知します。 つきましては，広告掲載に当たり，次により事務を進めたいので，関係書類等の提出をお願いいたしま す。 記 １ 広告の掲載方法 広告媒体名 茨城県給与支給通知書広告 掲載期間 （平成 広告掲載料 年 月から平成 年 月まで） 円（消費税及び地方消費税を含む） 広告の規格等 茨城県給与支給通知書広告掲載仕様書のとおり ２ 受領確認書の提出 本掲載決定通知書の受領及び茨城県給与支給通知書広告掲載要領の遵守の確認に必要ですので，別添 受領確認書を平成 年 月 日（ ）までにご返送ください。 ３ 広告原稿の提出 平成 年 月 日（ ）までに提出してください。 ４ 広告掲載料の納入 別途，広告掲載料の納入通知書を送付しますので期限までにお支払いください。 連絡先 茨城県総務部総務事務センター給与担当 310-0852 水戸市笠原町９７８番２５ （茨城県開発公社ビル７階） 電話 029-301-4893（直通） 様式第５号 茨城県給与支給通知書広告掲載決定通知受領確認書 茨城県知事 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 平成 年 月 日付けで申し込みました次の広告について，広告掲載決定通知書を受領しました ので，通知します。 広告媒体名 茨城県給与支給通知書広告 掲載期間 （平成 年 広告掲載料 広告の規格等 月から平成 年 月まで） 円（消費税及び地方消費税を含む） 茨城県給与支給通知書広告掲載仕様書のとおり 広告掲載に当たり，次のとおり誓約します。 １ 広告の内容等に関し，法令等に違反する事項は一切ありません。 ２ 茨城県給与支給通知書広告掲載要領を遵守します。 ３ 消費税（地方消費税を含む）並びに県税の滞納はありません。 ４ 広告の内容等，掲載された広告に関する一切の責任を負います。 様式第６号 茨城県給与支給通知書広告内容承認通知書 総事 第 平成 年 号 月 日 様 茨城県知事 平成 年 月 日付けで提出のありました給与支給通知書広告については，内容等につきまして 確認しましたので，通知します。 なお，広告物につきまして，平成 年 月 日までに納入願います。
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