１．募集人員男女合わせて約70名２．出願資格（１）本校を第一志望とし、合格の際は入学を確約できる者。（２）2000（平成12）年４月２日より、2001（平成13）年４月１日までに出生の者で、2016年３月に国内の中学校を卒業見込みの者。（３）３年２学期の９教科の評定が次の条件を満たしていること。・評定合計（ 5 段階評定）が男子38以上、女子41以上の者。・５段階評定で各教科「２」以下の評定がない者。 ※３年２学期の評定とは、12月時点の成績で、中学校が教育委員会などへ提出する評定をいいます。（４）３年次の欠席日数が５日以内であり、１年次から３年次までの欠席日数の合計が15日以内であること。（５）保護者のもとから通学可能な者（本人のみの、下宿・アパート・会社等の子弟寮からの通学は認めておりません）。保護者は父もしくは母が原則ですが、やむを得ない理由で不可能な場合は、東京またはその近辺に一家計を立て（就学中の兄、姉等は不可）、学校との連絡が容易にとれ、直ちに来校できる、親権者と同等の責任を持つ在京保証人が必要であり、入学後はその家庭から通学することを条件とします。 ※私立の中学校で高校を併設している学校、および中等教育学校（国公立・私立）の生徒は、受験資格がありません。３．出願書類記入上の注意・推薦入試用の用紙にペンまたはボールペン（黒または青色、消せるボールペンは使用不可）で記入してください。・受験番号の欄は記入しないでください。・父母と同居できない場合は在京保証人を必要とします。また入学後の住所欄を詳しく記入してください。これについては、前記２．出願資格（５）の欄を参照してください。・出願書類の記入事項に誤記等が生じた場合は、該当箇所に二重線を引き訂正の上、訂正印を押してください。（１）入学願書・入学願書はもれなく記入してください。・入学願書の「中学校コード番号」記入欄には、在学中学校のコード番号を記入してください。（中学校コード番号表は、この冊子の19ページから掲載されています）・第一志望確約書を兼ねていますので、必ず保護者印を押してください。父母と同居できない場合は、在京保証人の欄にも必ず押印してください。（２）受験副票、受験票、振替払込受付証明書（貼付）、推薦入試調査書・推薦書受領証・受験副票の本人氏名・性別・生年月日、受験票の本人氏名・性別は必ず受験生本人の自筆で記入してください。 3 推薦入試推薦入試推薦入試・受験票返送用はがき欄に郵便番号・住所・氏名を記入し、はがき裏面の推薦入試調査書・推薦書受領証にも本人氏名・在学中学校名を記入してください。（３）調査書・推薦書（本校所定用紙に在学中学校で作成）・調査書・推薦書用紙および調査書・推薦書封入用封筒を使用し、厳封されたものを提出してください。（４）推薦入試作文（本校所定用紙）・受験生本人の自筆で、横書き800字以内で書いてください。（５）推薦入試合否決定通知書郵送用封筒（切手貼付不要）・在学中学校名・郵便番号・住所および受験生氏名を記入してください。 ※提出された書類は返却いたしません。４．出願手続出願上の注意・提出書類に不備があった場合、また下記受付期間に遅れた場合は受理できません。・推薦入試の資格要件に該当しない方の出願書類は受理できません。・推薦入試受験生は一般入試にも出願することができます。その場合は「一般入試」の説明に従って、別途出願してください（推薦入試用の出願書類は、一般入試の出願には使用できません）。（１）受付期間（郵送受付）2016年１月15日（金）〜１月16日（土）（締切日消印有効）・出願書類は国内から郵送してください。（窓口受付）2016年１月18日（月）10：00〜15：00（時間厳守）（２）入学検定料　30,000円・出願前に巻末の所定用紙を使用して入学検定料を郵便局で払い込み、振替払込受付証明書を出願書類に貼付してください。現金、為替、小切手は一切取り扱いませんのでご注意ください。・12月15日以降払い込み可能です。（３）出願方法・出願は郵送受付と窓口受付があります。・出願書類を所定の封筒に入れて、簡易書留速達で郵送するか、窓口受付日の上記（１）の受付時間内に青山学院高等部事務室窓口までお持ちください。（窓口持参の場合も出願書類は不備のないよう完成させ、所定の封筒に入れ厳封のうえ提出してください。）・郵送受付は、上記（１）の受付期間の１週間前から投函できますが、願書受付処理は受付期間初日から開始します。（４）受験票は願書受付後、順次返送します。男子の受験番号は21001番から、女子は22001番から始まります。なお、試験日３日前までに受験票が返送されない場合は、青山学院高等部事務室（TEL 03−3409 −3880）までお問い合わせください。 4 推薦入試５．入学試験日程入学試験日：2016年１月30日（土）適性検査・面接（１）適性検査・本校における学習に必要な基礎学力を確かめるためのもので、国語（ただし古典は除く）・数学・英語の総合的なマークシート式試験です（リスニング試験はありません）。適性検査時間および試験場教科受験生着席開始終了適性検査８：30 ８：40 ９：40 試験場は、高等部校舎です。試験当日、受験番号で教室を確認してください。（２）面接・受験生全員に対し、個人面接の形式で実施します。保護者の面接はありません。・面接を受けない場合、もしくは遅刻した場合は失格になります。・面接は当日の適性検査終了後、受験生に配付する「面接時間割表」に従って実施します。受験票を持参してください。（付添いの方には、控室の高等部PS講堂でお知らせします。）・面接開始時刻は、本人の希望によって変えることはできません。午後になる可能性もありますので昼食を各自ご用意ください。昼食場所は適性検査試験場のみです。・面接が終了次第、順次帰宅できます。６．入学試験当日の注意（１）高等部正門は７：30に開門し、８：00から試験場に入れます。その間は高等部PS講堂内で待機できます。付添いの方は試験場には入れません。受験生は面接終了まで高等部校舎外に出ることはできません。付添いの方とも会えません。（２）付添いの方の控室は、高等部PS講堂です。高等部正門よりお入りください。（３）受験票と筆記用具（解答はマークシート形式のため、HBの鉛筆と消しゴム）および腕時計（卓上時計は不可）を持参してください。上履きは必要ありません。（４）アラーム時計の音は他の受験生の迷惑となりますので、アラームのセットはしないでください。計算機能付、通信機能付の時計は使用できません。所持していると失格となる場合がありますので注意してください。（５）下敷・定規・コンパス等は使用できません。（６）携帯電話・スマートフォンおよびiPod等の電子機器を校舎内に持ち込む際は全て電源を切ってください。面接終了後、校舎を出るまで使用できません。（７）大雪・地震等の影響で交通機関のダイヤが乱れ、試験の開始時間等を変更する場合は、６：00よりテレホンサービス（TEL 0180−99−3272）および高等部ウェブサイトにてお知らせします。（８）駐車場および駐輪場の用意はありません。公共の交通機関を利用してください。 5 推薦入試７．合格発表および手続書類交付２月１日（月）　10：00〜11：00　高等部構内に合格者の受験番号を掲示します。（１）合格者は必ず上記時間内に、窓口に受験票を提示の上、合格通知書および入学手続書類を受け取ってください。（２）青山学院高等部ウェブサイトでの公表時間は８：00を予定しております。合格した際は上記（１）に従ってください。（３）合否に関する問い合わせには一切応じられません。なお、在学中学校には後日、合否決定通知書を郵送いたします。８．入学手続２月２日（火）　12：00〜13：00　入学金および施設設備料の納付（１）入学金および施設設備料の納付の他、誓約書、住民票（本人および保護者氏名記載のもの）を提出してください。（２）一旦納付された入学金・施設設備料の返還はいたしません。９．入学者説明会２月20日（土）　13：00〜　身分証明書用写真撮影・英語クラス分けテスト等説明会には本人および保護者の方は必ず出席してください。 10．返金について一般入試の入学検定料返還一旦納付された入学検定料はお返しいたしません。ただし、推薦入試に合格し入学金および施設設備料を納付した場合、入学手続日にお渡しする書類に従って一般入試の入学検定料を後日返還いたします。 6