別記様式交第４号（第３条関係） 整理番号 災 害 見 舞 金 請 求 書 事故発生日時 年 月 加入者番号 日 午 前 後 時 分頃 事故発生場所 災害を受けた 加入者住所氏名 (ふりがな) 〒 住所 氏 名 電話（ ） 生年月日 年 月 日生 交通事故証明書 交通事故申立書 診断書・（死体検案 書） 加入者証 戸籍謄本 その他（ ） 添 付 書 類 金融機関名 口座番号 災害見舞金振込先 支店名 （ふりがな） 加入者との続柄 口座氏名 備 考 上記により災害見舞金を請求します。 年 月 （〒） - 日 住 所 ㊞ 請求者氏名 加入者との続柄 長崎県市町村総合事務組合管理者 様 （査 定） 支部長が査定した災害見舞金額 級 査 定 年 月 日 円 年 月 日 上記の金額を災害見舞金として支払われるよう提出します。 年 月 日 市 町 支部長 村 ㊞ （決 定） 上記の請求について、右記金額の支払いを決定する。 円 請求金額に対してその額 を制限した場合の理由 決 定 年 月 日 年 月 日 記入例〔旧制度〕 別記様式交第４号（第３条関係） 整理番号 災 害 見 舞 金 請 求 書 事故発生日時 平成26 年 事故発生場所 長崎市○○町△△番地 災害を受けた 加入者住所氏名 7 月 15 加入者番号 日 午 前 後 6 時 〒850-0875 住所 長崎市栄町4番9号 電話（095）827-5511 20 分頃 (ふりがな) こうつう たろう 氏 名 交通 太郎 生年月日 昭和53年1月20日 交通事故証明書 交通事故申立書 診断書・（死体検案 書） 加入者証 戸籍謄本 その他（ ） 添 付 書 類 金融機関名 ゆうちょ銀行 口座番号 災害見舞金振込先 備 支店名 1234567 七六八支店 （ふりがな） こうつう たろう 口座氏名 交通 太郎 考 加入者との続柄 本人 農協の場合は○○農業協同組合 上記により災害見舞金を請求します。 平成27 年 4 月 （〒）850-0875 15 日 住 所 長崎市栄町4番9号 請求者氏名 交 通 太 郎 加入者との続柄 長崎県市町村総合事務組合管理者 ㊞ 本人 様 （査 定） 支部長が査定した災害見舞金額 13 級 査 定 年 月 日 40,000 年 上記の金額を災害見舞金として支払われるよう提出します。 平成27 年 4 月 20 日 □ □ 月 円 日 押印 市 町 支部長 村 ○○ ○○ ㊞ （決 定） 上記の請求について、右記金額の支払いを決定する。 円 請求金額に対してその額 を制限した場合の理由 決 定 年 月 日 年 月 日
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