定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [PDFファイル／147KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
変更事項
1 事業所・施設の名称
2 事業所・施設の所在地
3 申請者の名称
（法人の合併等による変更につ
いては、新規の指定申請となる
場合がありますので事前にご相
談ください。）
4 主たる事務所の所在地
5 代表者の氏名、住所及び職名
6 定款・寄附行為等及びその登録
事項証明書または条例等（当該
事業に関するものに限る。）
7 事業所・施設の建物の構造、専
用区画等
添付書類
事前協議
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規程（新）
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規程（新）
※事業所の移転がある場合には、変更事項07
についても変更になるため関係書類も提出して
ください。
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規定（新）
不要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規定（新）
不要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
誓約書
不要
変更届出書
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
必要
8 事業所・施設の管理者の氏名、
住所及び経歴
不要
9 運営規程
不要
10 協力医療機関（病院）・協力歯科
医療機関
必要
11 介護老人福祉施設、介護老人
保健施設、病院等との連携・支
援体制
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
事業所付近の見取図、平面図、配置図
変更された部分の写真
変更届出書
指定に係る記載事項
勤務体制及び勤務形態一覧表
管理者経歴書
誓約書
変更届出書
指定に係る記載事項
運営規程（新・旧）の変更箇所がわかるもの
変更届出書
指定に係る記載事項
協力医療機関との契約書の写し
変更届出書
指定に係る記載事項
連携施設との契約書の写し
1 / 2 ページ
様式1
様式2
-
様式1
様式2
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様式1
様式2
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様式1
様式2
-
様式1
様式2
-
様式10
様式1
-
様式
様式
-
様式1
様式2
様式5
様式4
様式10
様式1
様式2
-
様式1
様式2
-
様式1
様式2
-
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
変更事項
12 地域密着型介護サービス費の
請求に関する事項
◎下記の介護給付費算定変更
は右の書類のほか、それぞれ
必要書類があります。
添付書類
事前協議
必要
変更届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
緊急時訪問看護加算
-
特別管理加算
-
ターミナルケア加算
-
総合マネジメント体制強化加算
サービス提供体制強化加算
-
13 役員の氏名及び住所
不要
14 本体施設、本体施設との移動経
路等
必要
15 併設施設の状況等
不要
16 計画作成責任者の氏名
不要
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナ
ル体制に係る届出書
勤務体制及び勤務形態一覧表
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナ
ル体制に係る届出書
勤務体制及び勤務形態一覧表
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナ
ル体制に係る届出書
添付書類なし
サービス提供体制強化加算に関する届出書
勤務体制及び勤務形態一覧表
介護福祉士等資格証明書(加算Ⅰの場合）
勤続年数を証明する書類（加算Ⅲの場合）
変更届出書
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
誓約書
変更届出書
指定に係る記載事項
平面図
変更届出書
指定に係る記載事項
変更届出書
資格証明書の写し
2 / 2 ページ
様式1
様式7
様式8
様式11
様式5
様式11
様式5
様式11
様式9
様式5
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様式1
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様式10
様式1
様式2
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様式1
様式2
様式1
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