小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／152KB]

(介護予防）小規模多機能型居宅介護
変更事項
1 事業所・施設の名称
添付書類
事前協議
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規程（新）
2 事業所・施設の所在地
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規程（新）
※事業所の移転がある場合には、変更事項07
についても変更になるため関係書類も提出して
ください。
3 申請者の名称
必要
変更届出書
（法人の合併等による変更につ
指定に係る記載事項
いては、新規の指定申請となる
定款・寄附行為等の写し
場合がありますので事前にご相
登記事項証明書
談ください。）
運営規程
4 主たる事務所の所在地
不要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
運営規程
5 代表者の氏名、住所及び職名
不要
変更届出書
指定に係る記載事項
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
代表者経歴書
誓約書
認知症対応型サービス事業開設者研修修了証
の写し（代表者以外の責任者が受講している場
合は必要なし）
6 定款・寄附行為等及びその登
不要
変更届出書
録事項証明書または条例等（当
定款・寄附行為等の写し
該事業に関するものに限る。）
登記事項証明書
7 事業所・施設の建物の構造、専
必要
変更届出書
用区画等
指定に係る記載事項
（耐火構造物等が変更となる場合のみ）
事業所付近の見取図、平面図、配置図
変更された部分の写真
設備・備品に係る一覧表
8 事業所・施設の管理者の氏名、
不要
変更届出書
住所及び経歴
指定に係る記載事項
管理者経歴書
認知症対応型サービス事業管理者研修修了証
書の写し
勤務体制及び勤務形態一覧表
誓約書
9 運営規程
不要
変更届出書
指定に係る記載事項
運営規程（新・旧）の変更箇所がわかるもの
10 協力医療機関（病院）・協力歯
必要
変更届出書
科医療機関
指定に係る記載事項
協力医療機関との契約書の写し
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様式1
様式2
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様式1
様式2
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様式1
様式2
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様式1
様式2
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様式1
様式2
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様式3
様式10
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様式1
-
様式1
様式2
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様式1
様式2
様式4
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様式5
様式10
様式1
様式2
-
様式1
様式2
-
(介護予防）小規模多機能型居宅介護
変更事項
11 介護老人福祉施設、介護老人
保健施設、病院等との連携・支
援体制
12 地域密着型介護サービス費の
請求に関する事項
◎下記の介護給付費算定変更
は右の書類のほか、それぞれ
必要書類があります。
職員の欠員による減算の状況
看護職員配置加算
添付書類
事前協議
必要
変更届出書
指定に係る記載事項
連携施設との契約書の写し
必要
変更届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
看取り連携体制加算
訪問体制強化加算
総合マネジメント体制強化加算
サービス提供体制強化加算
13 役員の氏名及び住所
不要
14 本体施設、本体施設との移動
経路等
15 併設施設の状況等
必要
16 介護支援専門員の氏名及びそ
の登録番号
不要
不要
勤務体制及び勤務形態一覧表
勤務体制及び勤務形態一覧表
看護職員の資格証の写し
看取り連携体制加算に係る届出書
看取りに関する指針
勤務体制及び勤務形態一覧表
添付書類なし
サービス提供体制強化加算に関する届出書
勤務体制及び勤務形態一覧表
介護福祉士資格証明書(加算Ⅰの場合）
勤続年数を証明する書類（加算Ⅲの場合）
変更届出書
定款・寄附行為等の写し
登記事項証明書
誓約書
変更届出書
平面図
変更届出書
指定に係る記載事項
変更届出書
勤務体制及び勤務形態一覧表
介護支援専門員の資格証明書の写し
小規模多機能型サービス等計画作成担当者研
修修了証書の写し
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様式1
様式2
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様式1
様式7
様式8
様式5
様式5
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様式14
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様式5
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様式9
様式5
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様式1
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様式10
様式1
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様式1
様式2
様式1
様式5
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