「ふるさと佐伯市応援寄附金」申込書 年 佐伯市長 西嶋 泰義 月 日 様 ご住所※必須 〒 フリガナ※必須 お名前※必須 電話番号※必須（携帯電話可） ファックス 電子メール 私は、佐伯市を応援するために寄附を申し込みます。 寄附金額※必須 円 ※最終的には、払込取扱票（兼寄附申込書）に記入していただいた金額となります。 市ホームページ等での住所等の情報の公表に同意される方は、該当項目番号に ○印をつけてください。 私は、 １ 住所（市区町村名） ２ 氏名 ３ 金額 の情報の公表に同意します。 ※最終的には、払込取扱票（兼寄附申込書）に○印をつけていただきます。 ご意見・ご要望等(ご意見等がございましたら何でもご記入ください。) お問合せ・お申込み先(ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。) 佐伯市役所 地域振興課 地域振興係 住 所 〒８７６－８５８５ 大分県佐伯市中村南町１－１ 電 話 ０９７２－２２－３４８６ ファックス ０９７２－２２－３１２４ 電子メール [email protected]
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