「ふるさと佐伯市応援寄附金」申込書
年
佐伯市長 西嶋
泰義
月
日
様
ご住所※必須
〒
フリガナ※必須
お名前※必須
電話番号※必須（携帯電話可）
ファックス
電子メール
私は、佐伯市を応援するために寄附を申し込みます。
寄附金額※必須
円
※最終的には、払込取扱票（兼寄附申込書）に記入していただいた金額となります。
市ホームページ等での住所等の情報の公表に同意される方は、該当項目番号に
○印をつけてください。
私は、
１ 住所（市区町村名）
２
氏名
３
金額
の情報の公表に同意します。
※最終的には、払込取扱票（兼寄附申込書）に○印をつけていただきます。
ご意見・ご要望等(ご意見等がございましたら何でもご記入ください。)
お問合せ・お申込み先(ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。)
佐伯市役所 地域振興課 地域振興係
住
所
〒８７６－８５８５ 大分県佐伯市中村南町１－１
電
話
０９７２－２２－３４８６
ファックス
０９７２－２２－３１２４
電子メール
[email protected]