≪生活習慣病健診≫ 払込取扱票 記入例
「払込取扱票」は『けんぽだより・春号』で配布した「別冊・健康診断のご案内」に記載してあります。（ミシン目から切り取って使用します）
「払込取扱票」を紛失された方は、勤務先事業所の健保業務担当部門へ（任継・特退の方は健保組合へ直接）ご連絡ください。
「検診実施医療機関名簿」から
受診を希望する医療機関を選択し、
正しく記入してください
￥ ９ ０ ０ ０
＊＊＊１２３４５
小田原※※内科医院
￥ ９ ０ ０ ０
9,000
＊＊１２
５５ １
25 0
＊＊＊＊
８
２４
水
９
１
木
健 保
康 子
＊＊１２３
２３
３６
神奈川県小田原市＊＊町＊丁目＊＊番地
ケンポ
ヤスコ
健 保
康 子
0465
32
＊＊＊＊
090
1234
＊＊＊＊
受診希望日は、申込日から３０日以上先の日程
を記入します。お早めに申し込んでください。
申込締切は
申込締切は、平成２９
平成２９年
２９年１月３１日
３１日（厳守）
厳守）です。