様式４
平成
四国中央市長
篠
原
実
年
月
日
様
住
所
団 体 名
代表者氏名
参
加
辞
退
㊞
届
下記のとおり四国中央市二次予防事業対象者把握事業に係る公募型プロポーザルの参加を
辞退したいので、届け出ます。
記
１．参加申請日
２．辞退理由
平成
年
月
日