申請書記入例（デマンド） 様式第１号（第６条関係） 捨印 金沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助金交付申請書 必ず工事着工前に 交付申請してください(必着) 設置後は受付できません。 （宛先）金沢市長 平成27 年 6 月 1 日 〒920-8577 申請者 住 所 金沢市広坂１丁目１番１号 名 称 株式会社 ○○ 代表者氏名 代表取締役 金沢 太郎 ㊞ 標記の補助金の交付につき、金沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助金 交付要綱第６条の規定により次のとおり申請します。 １ 補助事業について 補助年度 ２７ 年度 補助事業名 補助金申請額 金沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助事業 １００，０００ 円 ２ 税関係調査の同意 （宛先） 金沢市長 平成27 年 6 月 1 日 金沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助金の交付に必要な税関係情報の 記録を市長が調査することに同意します。 住所 金沢市広坂１丁目１番１号 名称 株式会社 ○○ 代表取締役 金沢 太郎 申請者 ㊞ ３ 補助事業に係る確認事項（「はい」又は「いいえ」のいずれかに○を付けてください。） ① 電力使用量を常時計測、監視し、あらかじめ設定した最大需要電力量の 目標値を超える予測をした場合に警報等で知らせる機能を有するシステ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ ムである。 ② 補助対象システムを設置する建築物に係る電力会社との契約電力が 50kW以上500kW未満である。 ④ 計測した電力使用量等のデータを記録し、パソコン等に出力することが すべて「はい」でなければ できるシステムである。 補助対象となりません。 未使用のシステムである。 ⑤ 既存の設備の更新ではないシステムである。 ⑥ 本市の他の補助制度による補助金等の交付を受けていないシステム ③ である。 ４ 補助対象設備の概要(該当する設備について記入してください。） 導入する事業所の名称 株式会社 ○○ 設置場所 契約電力等 補助対象システム 金沢市広坂１丁目１番１号 契 約 電 力 300 kW 目標デマンド設定電力 250 kW 製造メーカー名 ○△ 電機 機種名又は型番 ○△‐×□○△×□ 工事開始予定日 27 年 8 月 1 日 設置完了予定日 27 年 10 月 1 日 設置費用 設備費 事 業 設置工事費 費 消費税 ５００，０００ 円 合 ６４８，０００ 円 １００，０００ 円 ４８，０００ 円 計 経 市補助金 費 その他の補助金等 区 分 自己資金 合 計 連絡担当者 １００，０００ 円 ０ 円 ５４８，０００ 円 ６４８，０００ 円 住 所 〒920-8577 金沢市広坂１丁目１番１号 所 属 ○○課 氏 名 金沢 花子 電 話 076-111-1111 ＦＡＸ 076-222-2222 e-mail [email protected] 備考 次に掲げる書類を添付してください。 ① 補助事業に係る見積書の写し ・設備の本体価格に係るもの ・工事費用に係るもの ② 法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は住民票および事業内容が分かる書類 ③ 補助対象システム設置に係る建築物所有者の承諾書（建築物を他人が所有する場合に限る） ④ 補助対象システムを設置する建築物に係る契約電力が分かる書類 補助対象システムを設置する事業所周辺の地図および設置予定場所の写真 補助対象システムの概要図及び計測・制御対象が分かる書類 補助対象システムのカタログ その他の補助金等の収入がある場合は、交付決定通知等収入予定が分かる書類等の写し その他市長が必要と認める書類 ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 報告書記入例（デマンド） 様式第２号（第８条関係） 捨印 金沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助事業実績報告書 設置完了の日から３０日以内に 申請してください(必着) （宛先）金沢市長 平成 27 年 10 月 20 日 〒920-8577 報告者 住 所 金沢市広坂１丁目１番１号 名 称 株式会社 ○○ 代表者氏名 代表取締役 金沢 太郎 ㊞ 年 月 日付け金沢市指令収 第 号により補助金交付決定通知があっ た事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助事業を次のとおり実施したので、金 沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助金交付要綱第８条の規定により関 係書類を添えて報告します。 １ 補助事業について 補助年度 ２７ 年度 補助事業名 交付決定額 金沢市事業者用デマンドコントロールシステム設置費補助事業 １００，０００ 円 ２ 補助対象設備の概要(該当する設備について記入してください。） 導入事業所の名称 設置場所 契約電力等 補助対象システム 株式会社 ○○ 金沢市広坂１丁目１番１号 契 約 電 力 300 kW 目標デマンド設定電力 250 kW 製造メーカー名 ○△ 電機 機種名又は型番 ○△‐×□○△×□ 工事開始日 27 年 8 月 1 日 設置完了日 27 年 10 月 1 日 支払完了日 27 年 10 月 1 日 設置費用 設備費 事 業 設置工事費 費 消費税 ５００，０００ 円 合 ６４８，０００ 円 計 経 市補助金 費 その他の補助金等 区 分 自己資金 合 計 １００，０００ 円 ４８，０００ 円 １００，０００ 円 ０ 円 ５４８，０００ 円 ６４８，０００ 円 押交 印付 し申 て請 く書 だと さ同 いじ 印 を 次に掲げる書類を添付してください。 ① 設置に係る契約書又は請求書の写し ② 領収書の写し ③ 補助対象システムの設置完了後の写真 ④ 補助対象設備を設置したことを証明する書類 ⑤ その他市長が必要と認める書類 請求書記入例（デマンド） 捨印 請 求 書 百 十 億 上限は１００，０００円で、 金 額 １，０００円未満の端数は切り捨てます 金額は捨印で訂正できませんので、 上記の金額を請求します。 間違いのないようご注意ください 千 百 ￥ 十 1 万 千 0 百 0 十 0 円 0 0 上記の請求金額を次の口座に振込願います。 口 座 ※ ○△ 本店 普通 1 2 銀行 支店 預金 口交 座付 株式会社 ○○ 代表取締役 金沢 太郎 で 申 口 座 名 義 （ カ）○○ ダイヒョウトリシマリヤク カナザワ タロウ ） あ請 る者 平 成 年 ※日付は記入しないでください こ本 と 人（ あ て 先 ） 金 沢 市 長 ２７ 年度 名 金沢市広坂１丁目１番１号 住 所 〒 920 － 8577 義 の 氏 名 番 号 3 4 5 6 月 押交 印付 し申 て請 く書 だと さ同 いじ 印 日 を 金沢 太郎 076 ℡（ 印 111 ） － 1111 内 訳 番号 1 品 名 規 格 等 単 価 数 量 金沢市事業者用デマンドコント ロールシステム設置費補助金 単位 1 式 金 額 100,000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 課 名 発議番号 消 環境政策課 全銀協コード 合 費 税 額 計 100,000 （金沢市提出用）
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