（様式第５号の１） 平 成 国分寺市長 ○ ○ 年 度 住 宅 用 地 申 告 書 記入例 殿 国分寺市賦課徴収条例第 55 条の規定に基づき，下記のとおり，住宅用地の申告をします。 申告日：平成○○年○○月○○日 ＜土地所有者＞ 住 氏 り が 〒185－8501 東京都国分寺市戸倉１－６－１ な 名 こくぶんじ たろう 国分寺 太郎 国分寺 ふ 所 印 ○ 電話番号 ０４２（３２５）０１１１ 認印可 ＜対象土地＞ 所在 国分寺市 戸倉 １ 地 丁目 国分寺市 ６ 丁目 番地 １ 積 （ ㎡ ） 1234.56 番地 土地の所在・所有者と同じ場合はチェックを 異なる場合は詳細を記入してください。 ＜家屋の情報＞ 所在 □同上 それ以外の場合 所有者 □同上 それ以外の場合 種類・構造・用途 床面積 居住の用に 供した年月日 家屋番号 ６－１ 住所・氏名を記入 専用住宅・木造・住居 １００㎡ 内居住の用に供する面積 平成○○年○○月○○日 戸数・区画数 １００㎡ ２戸 ※土地を複数の用途に利用している場合は，利用状況がわかる書類を添付してください。 （様式第５号の１） 土地使用図 住居部分 834.56 ㎡ 住居 ２戸 駐車場部分 400 ㎡ 記入例 自宅部分 150 ㎡ 自宅 戸数１ 月極 駐車場 道路 駐車場部分 50 ㎡
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