【記入見本】 国分寺市小規模工事受注希望申込書(平成 29・30 年度) 平成 国分寺市長 井 澤 邦 夫 29 年 1 月 16 日 宛 国 分 寺 工 務 店 商号又は名称 代 表 者 名 EA 国 分 寺 太 郎 印 私は，国分寺市が発注する小規模工事の受注を希望しますので，次のとおり申し込みます。 なお，この申込書及び添付書類の全ての記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。 また，この申込書及び添付書類の記載事項に関し公表する場合は，これを承諾します。 フリガナ 商号又は 名 称 コクブンジコウムテン 国 分 寺 工 務 店 〒１８５－８５０１ 所 在 地 E 国 分 寺 市 戸 倉 一 丁 目 ６ 番 地 １ 電話番号 ０４２ （ ３２５ ） ０１１１ F ０４２ （ ３２５ ） ０１１１ A X 施工可能工事 １ 土木一般 ２ 建築一般 ３ 設備一般 ４ そ の 他 （工事内容を具体的に記入） 木造建物の建築・修繕 【添付書類】１ 法人：商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）[正本] 個人: 商号を用いる場合は，商号登記簿謄本 [正本] ２ 印鑑証明書〔正本〕 ３ 法人市民税納税証明書[写し可。直近のもの] （個人営業の方は，市都民税納税証明書写） （非課税の方は，市都民税非課税証明書写） ４ 代表者の身分証明書〔正本〕(個人営業の方のみ必要) 受 付 印
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