（第１号様式） 平成 国分寺市長 井澤 邦夫 年 月 日 様 団体名 住所 代表者 氏名 印 電話 平成 27 年度 国分寺市青少年育成団体 指導者保険制度加入申請書 国分寺市青少年育成団体指導者保険制度への加入を申請します。 提出書類 １．青少年育成団体指導者保険制度加入申請書（第１号様式） ２．青少年育成団体指導者名簿（第２号・第３号様式） ３．平成 27 年度事業計画書（第４号様式） （第2号様式） 平成 年 月 日 青少年育成団体指導者名簿 団体名 代表者 氏名 住所 電話番号 氏 名 生年月日 1 Ｔ・Ｓ・Ｈ 2 Ｔ・Ｓ・Ｈ 3 Ｔ・Ｓ・Ｈ 4 Ｔ・Ｓ・Ｈ 5 Ｔ・Ｓ・Ｈ 6 Ｔ・Ｓ・Ｈ 7 Ｔ・Ｓ・Ｈ 8 Ｔ・Ｓ・Ｈ 9 Ｔ・Ｓ・Ｈ 10 Ｔ・Ｓ・Ｈ 11 Ｔ・Ｓ・Ｈ 12 Ｔ・Ｓ・Ｈ 13 Ｔ・Ｓ・Ｈ 14 Ｔ・Ｓ・Ｈ 15 Ｔ・Ｓ・Ｈ 住 所 電話番号 （第３号様式） 平成 年 月 日 青少年育成団体指導者名簿 氏 名 生年月日 16 Ｔ・Ｓ・Ｈ 17 Ｔ・Ｓ・Ｈ 18 Ｔ・Ｓ・Ｈ 19 Ｔ・Ｓ・Ｈ 20 Ｔ・Ｓ・Ｈ 21 Ｔ・Ｓ・Ｈ 22 Ｔ・Ｓ・Ｈ 23 Ｔ・Ｓ・Ｈ 24 Ｔ・Ｓ・Ｈ 25 Ｔ・Ｓ・Ｈ 26 Ｔ・Ｓ・Ｈ 27 Ｔ・Ｓ・Ｈ 28 Ｔ・Ｓ・Ｈ 29 Ｔ・Ｓ・Ｈ 30 Ｔ・Ｓ・Ｈ 31 Ｔ・Ｓ・Ｈ 32 Ｔ・Ｓ・Ｈ 33 Ｔ・Ｓ・Ｈ 34 Ｔ・Ｓ・Ｈ 35 Ｔ・Ｓ・Ｈ 住 所 電話番号 （第４号様式） 平 成 27 年 度 団 体 名 代表者氏名 住 所 事 業計 画書 電 話 会員数 月会費 おもな活動状況 曜 日 事 業 名 実施予定日 実施予定会場 時 間 事業内容（具体的に） 場 所 （第５号様式・傷害保険用） 平成 国分寺市長 井澤 邦夫 年 月 日 様 団体名 代表者氏名 事 故 報 告 書 下記のとおり、事故が発生しましたので報告します。 事故発生日時 平成 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分ごろ 事故発生場所 ふりがな 生年月日 氏名 年 負傷者 住所 電話 事故の状況 （詳細を記入） 病(医)院名 治療を受けた 病(医)院 住 所 電話 診断結果 報告者氏名 電話 月 日生 （第６号様式） 平成 国分寺市長 井澤 邦夫 年 月 日 様 団体名 代表者氏名 印 国分寺市青少年団体指導者保険制度加入団体代表者変更届 国分寺市青少年育成団体指導者保険に加入している当団体の代表者が交代したので、下 記のように変更します。 記 １．交代の年月日 ２．新代表者 平成 氏名 住所 電話 ３．旧代表者 氏名 住所 電話 年 月 日 （第７号様式・賠償保険用） 平成 国分寺市長 井澤 邦夫 年 月 日 様 団体名 代表者氏名 事 故 報 告 書 下記のとおり、事故が発生しましたので報告します。 事故発生日時 平成 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分ごろ 事故発生場所 ふりがな 被保険者 氏名 生年月日 年 月 日生 住所 電話 事故の状況 （詳細を記入） 氏名 事故の 相手方 住所 電話 報告者氏名 電話 ※物損事故の場合は修理前と修理後の写真を必ず付けて下さい。
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