(様式４－１) 平成 年 月 日 年 月 日生 平成 27 年度介護支援専門員【更新研修 更新研修 B１】 居宅コース 受講申込書 (ふりがな） （ 氏 ） 性別（該当に○） 生年月日 名 男・女 昭和・平成 ＜※ 楷書ではっきりと記入してください。修了証明書は記入された字で作成します。＞ 〒 自宅住所 自宅電話番号又は携帯電話番号 （平日日中確実に連絡の取れる番号） 勤務先（現在務めていない場合は「なし」とご記入ください。） 施設・事業所名 所在地 〒 Fax 電話番号 勤務先への問合せ（該当に○） 介護支援専門員 介護支援専門員 登録番号 介護支援専門員証の 交付年月日 交付年月日 可 ・ 不可 （登録番号 8 桁） 平成 年 年 介護支援専門員の 実務経験年数 月 身体障害等のため、受講時における配慮を希望され る場合はご記入ください。 1 介護支援専門員の実 務についた事業所の （該当に○) （該当に○) 種別 介護支援専門員証の 有効期間の満了日 日 １ ２ 居宅介護支援事業所 ※平成 27 年 7 月 1 日現在 の累計年数を記入 平成 年 日 ） 2 特定施設入居者生活介護 3 (介護)小規模多機能型居宅介護 4 認知症対応型共同生活介護 介護保険施設 (福祉施設) 6 介護保険施設(老健施設) 7 介護保険施設 (療養施設) 8 地域包括支援センター 1 月 不要 必要（内容 5 平成 27 年 4 月の 担当件数 ヶ月 介護給付 件/月 2 予防給付 件/月 ※ 現在実務をしていない場合は実務をした直近の月の担当件数を記入 ・介護支援専門員証の交付日以降の介護支援専門員としての 介護支援専門員としての勤務状況について 介護支援専門員としての勤務状況について記入してください。 勤務状況について ・同一勤務先で勤務の形態が変更した場合はその期間ごとに記入してください。 ・介護支援専門員としての勤務の形態は該当を○で囲んでください。 (勤務の期間) (勤務先) （勤務の形態） 年 月～ 年 月 CM 専任・CM 兼任 年 月～ 年 月 CM 専任・CM 兼任 年 月～ 年 月 CM 専任・CM 兼任 年 月～ 年 月 CM 専任・CM 兼任 ※ 添付書類チェック欄 （開催案内６を参照） 添付漏れがないように チェックをしてください。 □ □ □ □ 1 2 3 4 介護支援専門員証のコピー 選択科目受講申込書（様式５－２） 実務証明書（様式６） 修了証明書のコピー
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