2015年度久留米大学留学生『別科』入学願書（秋期入学）

2015 年秋期入学別科生
２０１５年度久留米大学
留学生『別科』入学願書（秋期入学）
※コース
受験番号 NO.
※
１年コース
（記入しないこと）
１年半コース
フリガナ
氏
男
名
写真貼付欄
性別
（縦 4.0cm・横 3.0cm）
女
ローマ字
1.正面、脱帽上半身
フリガナ
2.出願前 3 ヶ月以内に
撮影
曾用名
3.写真裏に氏名記入
ローマ字
4.全面のりづけ
生年月日
国
籍
住
所
（本
国）
現住所
年
月
日生（
才）
既婚
・未婚
出生地
郵便番号
ＴＥＬ
携帯電話
ＴＥＬ
携帯電話
郵便番号
（日本在住者のみ）
現在の在留資格
有効期限
（国内出願者のみ）
氏
年
名
月
日
年齢
本人との関係
（詳細に書くこと）
日本在住の
保証人・代理人
〒
住
所
ＴＥＬ
携帯電話
職業・役職
〒
勤務先住所
ＴＥＬ
・現在、日本に知人もしくは親戚がいますか。＊学生の場合は、大学(学部)・大学院（研究科）名を付す。
□ いる
→ お名前（
）
□ いない
・学生寮退寮後居住地の希望
□ 久留米大学周辺、 □ 福岡市近郊、 □ その他（
・別科終了後の進路希望
□ 進学
□ 大学院本学大学院研究科（
□ 大学本学 (
)学部・学科（
□ その他（
□ 帰国
□ その他（
）
）・他大学院（
）・他大学（
）
）
）
）
2015 年秋期入学別科生
履
歴
書
■ 学歴（初等教育から最終学歴まで）
学校名
（所在地）
小学校
中学校
□普通高校
□専科高校（外国
高
語）
等
学
□職業高校（観光
校
専門など）
□技術高校（工業）
□大学の短期大学
コースまたは短
期大学
□自考コース（独
短学）
大
□成人コース
□通信コース
□大学
□自考コース（独
大学）
学
□成人コース
□通信コース
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
修業
年数
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
修学期間
年
月入学
年
月卒業
年
月入学
年
月卒業
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年
月入学
年
月卒業・見込
年齢
2015 年秋期入学別科生
■ 職歴
→有□／無□
勤務先
所在地（市町村）
職種
就業期間
年月入社～年月退社・在職中
年月入社～年月退社・在職中
年月入社～年月退社・在職中
■ 現在までの日本語学習歴
学校名
→有□／無□
所在地
修学期間
年月入学～年月卒業・見込
年月入学～年月卒業・見込
■ 母国語：
■ 他の習得言語：
■ 過去の出入国歴
入国年月日
→ 有□
回数
出国年月日
／無□
在留資格
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
■ 家族（生計を共にする）
氏名
続柄
上記の通り相違ありません。
年
生年月日
年齢
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
月
日
入国目的
職業
志願者氏名：
滞在地
現在の住所
印
2015 年秋期入学別科生
志願理由書・留学生別科を修了後の予定説明書
本人自筆で日本語で記入のこと
あなたはどうして久留米大学留学生別科で日本語を勉強しようと思いましたか
留学生別科修了後の進路について
日付
氏名
署名
2015 年秋期入学別科生
質
問
書
志願者は、各質問には正直にご回答ください。
１．今まで日本語を勉強したことがありますか？
□ ある
， □ ない
２．｢ある｣と答えた人
現在までの学習期間
現在までの学習場所
□ 学校学校名(1)
住
年
ヵ月
所(1)
学校名(2)
住
所(2)
□ 通信教育（講座名
）
□ 個人指導／家庭教師など
□ 独学
独学でどのように勉強しましたか。具体的に書いてください。
３．あなたは日本語を話すことができますか。
□ 不可
， □ 可
， □ 良
４．ひらがな・カタカナを書くことができますか．
ひらがな
□ 不可
□ 可
，
， □ 優
カタカナ
□ 不可
□ 可
５．日本語の漢字はどのくらい読むことができますか。
約
字
６．日本語の漢字はどのくらい書くことができますか。
約
字
７．以下の試験を受験したことが有りますか。
① 日本語能力試験（通称ＪLPT 日本国際教育支援協会・中国教育部考試中心主宰）
□ ある〔
年受験，
級）， □ ない
② 実用日本語検定（通称Ｊ.test 日本語検定協会主宰）
□ ある〔
年受験，
級）， □ ない
③ BJT ビジネス日本語能力テスト（通称 BJT 日本漢字能力検定協会・中国教育部考試中心主宰）
□ ある〔
年受験，
級）， □ ない
上記のとおり、相違ありません。
志願者氏名
日付
2015 年秋期入学別科生
保証人が国外在住者
保
証
書
久留米大学学長
永田
見生
殿
志願者氏名
生年月日
国籍
上記の者が貴学留学生別科在学中，私はその身元を引き受け，行動一切
について責任を持ち、貴大学にご迷惑をかけないことを保証いたします。
保証人氏名
署
名
現
住所
年齢
印
◯
郵便番号
電話番号
職
勤
国籍
携帯電話
業 (詳細に)
務先
電話番号
本人との関係
保証年月日
ＦＡＸ
2015 年秋期入学別科生
保証人が日本国内在住者
在日保証書・誓約書
久留米大学学長
永田
見生
殿
志願者氏名
生年月日
国籍
上記の者が貴学留学生別科在学中，私はその身元を引き受け，行動一切
について責任を持ち、貴大学にご迷惑をかけないことを保証いたします。
保証人氏名
署
名
現
住所
年齢
印
◯
郵便番号
電話番号
職
勤
国籍
携帯電話
業 (詳細に)
務先
電話番号
本人との関係
保証年月日
ＦＡＸ
2015 年秋期入学別科生
受
験
票
受験番号
フリガナ
氏
男
・
女
名
生年月日
１９
試験日
年
月
日生
年
月
日（）
試験場
写真貼付欄
写
真
ﾀﾃ 4.0cm×ﾖｺ 3.0cm
1. 正面、脱帽上半身
2. 出願前３ヶ月以内
に撮影したもの
3. 写真裏に氏名の
記入
4. 全面のりづけ
久留米大学
2015 年秋期入学別科生
2015 年度秋期入学
入学検定料納付票
入学検定料振込証明
貼
付
欄
（この部分にだけのりをつけること。）
※注意
・受付銀行出納印の有無を確かめること。
・入学検定料の振り込みを証明する書類（銀行領収書）が
貼付されてない場合は、出願書類を受け付けない。
・２０１５年４月３０日（木）必着
留学生別科（中国入試以外の国外在住者）
2015 年秋期入学別科生
宛名カード
〒
－
住所
様
氏名
受験番号
〒
－
住所
様
氏名
受験番号
〒
－
住所
様
氏名
受験番号
久留米大学
2015 年秋期入学別科生
経費支弁書
久留米大学殿
国籍
氏名
年
月
日生（男・女）
在留中
私はこのたび上記の者が日本国入国した場合
の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁
の引き受け経緯を証明するとともに経費支弁について説明します。
記
１経費支弁の引受け経緯（申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に
記載して下さい）
２経費支弁内容
私
は、上記の者の日本国滞在について、下記の通り経費支弁することを証明します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金
事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提
出します。
記
（１）学
費毎年・半年ごと・年間
円
（２）生活費月額
円
（３）支弁方法（送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください）
年
経費支弁者
住所〒
TEL
氏名（署名）
学生との関係
印
◯
月
日
2015 年秋期入学別科生
出願書類一覧
※提出する書類を確認して、チェック（☑）のうえ、署名してください。
以下の書類は、必ず提出しなければならない書類です。
書類が不足している場合や不備書類は受理しませんので、きちんと確認してください。
この出願書類一覧は、提出書類の表紙としてがならず同封してください。
□
入学願書
□
履歴書
□
志願履修書
□
質問書
□
保証書
□
卒業証明書、
□
卒業証明書の日本語訳
□
成績証明書、
□
成績証明書の日本語訳
□
日本語能力試験（JLPT）合格証明書または、日本語検定認定証・成績表
□
受験票
□
入学検定料納付票
□
宛名カード
□
パスポートのコピー
□
経費支弁書
□
経費支弁者の在職証明書、
□
経費支弁者の収入を明らかにする証明書
□
経費支弁者の収入を明らかにする証明書の日本語訳
□
経費支弁者の預金残高証明書、
□
経費支弁者と志願者本人との関係を証する資料
□
経費支弁者と志願者本人との関係を証する資料の日本語訳
□
戸籍またはこれに代わる証明書
□
□
経費支弁者の在職証明書の日本語訳
経費支弁者の預金残高証明書の日本語訳
書名
【注意】
偽造した出願書類を提出した、また提出した書類に虚偽の記載が含まれていた場合は、
出願を取り消します。

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