ピースメッセンジャー参加申込書 青梅市長 殿 年 月 日 ふりがな 性 男 氏 別 女 名 年 生年月日 月 日 写 真 縦 横 4.5cm×3.5cm 最近6か月以内に撮影したもの 満 歳 〒１９８− 青梅市 住 所 電話: Email: − ＦＡＸ: − @ 学校名 中学校 学年・組 年 趣味・特技・ スポーツ等 部活動・生徒会活動・地域活動・ボランティア活動などを記入してください。 部活動等 現在の健康状態・持病・アレルギー・常備薬・過去にかかったことのある病気などを記入してください。 健康状態 あなたがこの派遣団に参加したい動機、理由などを記入してください。 応募動機 氏 印 ⃝ 名 保 護 者 〒 住 所 ・ 電 話 本 人 と の 続 柄 − 青梅市 電話 子どもさんをこの使節団に参加させたい動機、理由などを記入してください。 保護者記入欄 − 組
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