子どもわくわく体験教室申込書（PDFファイル）

№
とちぎ青少年センター自主事業
子どもわくわく体験教室申込書
とちぎ青少年センター　所長　様
子どもわくわく体験教室に申し込みます。
あて先
事務局　とちぎ青少年センター管理課事業係
性
ふりがな
写真
(スナップ写真可）
※写真は、オリエン
テーションの時に持
参下さい。
別
男
・
女
名　前
生
年
月
日
電話：028-624-2203
F A X：028-624ｰ2301
新学年
血液型
西　暦
年　月　日生（　才）
アレルギー
〒
住　所
自　宅
ＴＥＬ
ＦＡＸ
メール
緊急連絡先
学　校　名　特記事項
入
学
希
望
の
動
機
◎　やってみたい事などをお書き下さい。
上記のものが入学申込みする事を認めます。
保護者記入欄
保護者氏名　印
緊急連絡先　（電話）
そ
の
他
の
活
動
交通手段
◎　サッカー・野球・空手など週末に習い事などありましたら教えて下さい。
自家用車　・　電車　・　バス　・　自転車　・　徒歩　・　その他
（HP用）

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