記入例：基本研修免除対象者用 様式１-３ ①実務者研修修了者【基本研修（講義・演習）免除対象者】 平成２７年度第１回東京都介護職員等によるたんの吸引等研修（不特定多数の者対象） ②第２号研修修了者【特定行為の追加を希望する者】 受 講 申 込 書【基本研修免除対象者用】 平成２７年 ４月２５日 「平成２７年度第１回東京都介護職員等によるたんの吸引等研修（不特定多数の者） 」について、 実施要項に示す「申込要件」をすべて満たしていることを確認のうえ、受講を申し込みます。 （法人名） 法人・施設名 施設・事業所 社会福祉法人 介護 （施設・事業所名） 東京福祉会 特別養護老人ホーム 東京福祉 一朗 高齢者 施設印 ①施設における「 認定特定行為業 代表者氏名 務従事者（経過措置を含む）」の 人数を記入してください。 〒１６３－０７１９ 不在の場合は０人と記載しくだ 東京都新宿区西新宿２－７－× さい。 住 所 ②勤務先（所属事業所）におけるた TEL： ０３－３３４４－８６〇× んの吸引等が必要な利用者数は、 FAX： ０３－３３４４－８５×△ 必ず記入し、不在の場合は０人と ①実地研修において、たんの ☑１．介護老人福祉施設（地域密着型含む） 記載してください。☐２．介護老人保健施設 吸引（口腔内、鼻腔内、気 ☐３．特定施設入居者生活介護事業所（地域密着型含む） ③口腔・鼻腔の該当者が重複する場 管カニューレ内部）及び経 合は、それぞれ１名ずつ計上して 管栄養（胃ろう又は腸ろ ☐４．認知症対応型共同生活介護事業所 施設等種別 う、経鼻経管栄養）のうち、 ☐５．短期入所生活介護事業所ください。 ④現在、看護職員の方が吸引等を行 施設の方針、実態【利用者 （該当箇所に☑） ☐１．障害者支援施設 っている場合も、利用者数を記載 の状況、人数】等を勘案の ☐２．障害福祉サービス事業所してください。 うえ、必要な行為を１行為 ☐３．障害児施設（医療機関を除く） 以上修了する必要があり １０人 ます。必ず実施する行為を 認定特定行為業務従事者数（経過措置を含む） 選択してください。 ４人 口腔内の喀痰吸引該当者 ②「第２号研修修了者」の場 施設におけるた 合、追加する特定行為（気 たんの吸引 ０人 鼻腔内の喀痰吸引該当者 んの吸引等の た ん の 吸 引 等 が 管カニューレ内部の喀痰 ①自施設（勤務先）の利用者の同意・協力 必要な利用者の ０人 気管カニューレ内部の喀痰吸引該当者 実施状況 吸引、経鼻経管栄養）を選 の下、実地研修を行う場合は、 「勤務先」 状況※１ ３人 胃ろう又は腸ろうによる経管栄養該当者 択してください。 経管栄養 にチェック入れてください。 １人 経鼻経管栄養該当者 ②法人内他事業所で実地研修を行う場合 実地研修を行う 実施予定 は、「施設名称」と「利用者数」を必ず 実地研修予定場所 記入してください。 特定行為※2 利用者数※3 障害者 実地研修 実施予定状況 【申込時点】 （実地研修を行 う該当行為に☑ 及び場所を選 択・記入) ☑口腔内の 喀痰吸引 ☑鼻腔内内の 喀痰吸引 ☑ 勤務先 ☐ 法人内他事業所（名称： ）【 】人 ☑ 法人内他事業所（名称： 特別養護老人ホーム南東京）【 ３】人 ☐ 勤務先 ☐気管カニューレ 内部の喀痰吸引 ☐ 勤務先 ☑胃ろう又は腸ろ うによる経管栄養 ☐ 勤務先 ☑経鼻経管栄養 ☐ 法人内他事業所（名称： ☐ 法人内他事業所（名称： ）【 】人 ）【 】人 ）【 】人 ☑ 勤務先 ☐ 法人内他事業所（名称： 連絡先 担当者氏名（必須） 厚生 史郎 ０３－３３４４－８６〇× 電話番号（必須） 実地研修予定場所にたんの吸引等が必要な利用者が不在の場合は、実地研修場所とすることはできません。 必ず「実地研修を行う特定行為」、 「実地研修予定場所」と「利用者数」の整合性を確認してください。 ※1．施設・事業所における「たんの吸引等が必要な利用者の状況」欄は、必ず人数を記入し、不在の場合は０人としてください。 ２． 「特定行為」のうち５行為全ての実地研修を修了した場合は、 「１号研修」の修了者となり、１行為以上４行為以下を修了した 場合は、修了した特定行為に基づく「第２号研修」の修了者となります。 ３.実地研修を「同法人内他事業所」で予定している場合、下段【 】内に当該施設の利用者数を記入してください。 ※虚偽の申込・申請等があった場合、受講申込者全員の研修受講が取り消されますのでご注意ください。
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