様式第１号 平成 下妻市長 稲葉 本治 年 月 日 殿 住所又は所在地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 印 競争参加資格確認申請書 平成２７年４月１４日付で公告のありました下記工事について、一般競争入札に参加 する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 な お 、 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 22 年 政 令 第 16 号 ） 第 167 条 の 四 に 規 定 す る 者 で な い こと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 (1) (2) 工 事 名 添 付 書 類 ① ② ③ 総合体育館耐震補強・改修工事（機械設備） 主任（監理）技術者の配置届（様式第３号） 配置予定技術者の資格を証する書面の写し（Ａ４） 経営事項審査結果通知書の写し（Ａ４） 注１この申請書提出の際、競争参加資格確認通知書（様式第２号）に「住所・会社 名・代表者名」を記入したもの１部及び競争入札参加資格確認通知書の送付に使 用 す る 返 信 用 の 長 ４ 号 又 は 長 ３ 号 封 筒（ 書 留 料 金 分 を 加 え た 料 金 の 切 手 ※ を 貼 り 、 返 信 先 宛 名 を 記 入 し た も の 。） を １ 部 提 出 願 い ま す 。 注 ２ 本 工 事 の 配 置 予 定 技 術 者 が 、他 工 事 の 配 置 予 定 技 術 者 と 重 複 し て い る 場 合 に は 、 別紙「主任（監理）技術者重複申請書」を提出すること。 ※ １件：３９２円 ２件：４０２円 ３件：４０２円 （ あ く ま で も 目 安 で あ り 、 封 筒 等 の 大 き さ に よ り 切 手 料 金 が 前 後 す る こ と が あ る 。） -1- 様式第２号 競争参加資格確認通知書 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 平成 年 月 下妻市長 稲葉 本治 日 殿 印 先 に 申 請 の あ っ た 下 記 工 事 に 係 る 競 争 参 加 資 格 に つ い て 、下 記 の と お り 確 認 し た の で 、 通知します。 記 入札公告日 平成２７年４月１４日 工 事 名 総合体育館耐震補強・改修工事（機械設備） 入 札 日 平成 ２ ７年 ５月 １２日 （ 火） 午前９時１５分 下妻市役所本庁舎 3 階大会議室 有 無 競争参加資格 の有無 競争参加資格がない と認めた理由 注１ なお、競争参加資格がないと通知された方は、当市に対して競争参加資格がない と認めた理由について説明を求めることができます。 この説明を求める場合は、平成２７年５月７日（木）までに下妻市役所財政課 契約検査係へその旨を記載した書面を提出して下さい。 注 ２ こ の 工 事 は 建 設 工 事 に 係 る 資 材 の 再 資 源 化 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 12 年 法 律 第 104 号）に基づき、分別解体等及び特定建設資材廃棄物の再資源化等の実施が義務付け られた工事であるため、契約に当たり分別解体等の方法、解体工事に要する費用、 再資源化等をするための施設の名称及び所在地、再資源化等に要する費用を建設工 事 請 負 契 約 書 （ 以 下 「 契 約 書 」 と い う 。） に 記 載 す る 必 要 が あ る こ と か ら 、 設 計 図 書等に記載された処理方法及び処分場所等を参考に積算した上で入札すること。ま た、分別解体等の方法等を契約書に記載するために、落札者は、落札決定後に発注 者と協議を行うこととする。 -2-
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