競争入札参加資格審査事項変更届 平成 福 島 市 年 月 長 郵 便 番 号 住 所 届 出 者 商号又は名称 代表者職氏名 印 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 下記のとおり変更したので届出します。 記 届出事項 変 更 前 変 更 後 変更年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ◎ 競争入札参加資格認定業種（○で囲むこと。 ） 区 分 建 設 工 事 ※ 業者コード （記入しないでください。 ） 業 務 委 託 物 品 調 達 備 考 日 競争入札参加資格審査事項変更用 委 任 私は都合により 状 を以て代理人と定め、 下記の権限を委任します。 委 任 事 項 １、入札及び見積に関する件 ５、その他契約締結に関する件 ２、契約の締結、変更及び解除に関する件 ６、共同企業体の結成に関する件 ３、代金（前払金を含む）の請求及び受領に関する件 7、上記各号に関する復代理人選任及び解任の件 ４、契約保証に関する件 委 平成 平成 年 月 年 月 任 期 日 から 平成 間 年 月 日 まで 日 福 島 市 長 住 委任者 所 商号又は名称 代表者職氏名 住 受任者 印 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 -1- 様式第１－１１号 福 島 市 内 事 業 所 案 内 図 所在地 福島市 Ｎ ※福島市に本店・支店・営業所等を有する場合は、必ず提出してください。 ※住宅地図等を貼るなどして作成してください。 ※事務所所在地にマーカー等で印を付けておいてください。 -2-
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