記 載 例 （様式１） 応 募 申 込 書 平成２７年 兵庫県○○警察署長 ４月１７日 様 （〒６５０−１２３４） 個人の場合は住所、氏名、 法人の場合は所在地、法人名及び 代表者名を印鑑証明書記載のと おりに記入。 法人の場合は、担当者の部署、 氏名、電話番号を記入。 住 所 （所 在 神戸市中央区下山手通１−２−３ 地） 氏 名 ○○○○○株式会社 （法人名及び代表者名） 代表取締役□□□□ 印 印 電話番号 078-△△△-△△△△ （印鑑証明印） （事務担当者） 所属部署 ○○部○○課 氏 名 ○○ ○○ 電 話 078-XXX-XXXX（内線 XXXX） 兵庫県が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各条項を承知の上、 次のとおり申し込みます。 １ 応募する物件についてのみ、募集要項 に記載されているとおりに記入して ください。 応募物件 物 件 番 号 設置場所及び 外形寸法上限 （幅×奥行き） 台数 １階東側出入り口付近 Ａ 品目 缶・ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ式 １台 （1.50ｍ×1.00ｍ） 清涼飲料水 最低貸付料 （税込・年額） ￥ １ ３ ７ ６ ０円 台 円 台 円 台 円 ※募集要項記載のとおり記入してください。 ２ 添付書類 □ 応募価格提案書（定形封筒に封入のこと） □ 誓約書 □ 印鑑登録証明書（法人の場合は印鑑証明書） □ 住民票記載事項証明書（法人の場合は法人登記簿（履歴事項全部証明書）） □ 国税及び兵庫県税の未納がないことの証明書 □ 販売品目等一覧表 □ 役員一覧表 （様式２） 応 募 価 格 提 案 書 平成２７年 兵庫県○○警察署長 ４月１７日 様 住 所 （所 在 神戸市中央区下山手通１−２−３ 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） ○○○○○株式会社 代表取締役□□□□ 印印 （印鑑証明印） 「\」を記入 応募希望物件番号及び応募価格（提案貸付料） 物件番号 Ａ 応募価格（提案貸付料） （税込・年額） ￥ ７ ８ ０ ０ ０ ０円 兵庫県が実施する自動販売機設置事業者募集について、募集要項の各条項を承知の上、 上記の通り提案します。 ※ １ 募集要項に記載されている物件番号を記入してください。 ２ 応募価格は、兵庫県が設定する最低年額貸付料以上の金額（百円単位）を記入してください。 ３ 金額はアラビア数字で記入してください。 ４ 初めの数字の頭に￥を記入してください。 ５ 金額の訂正は無効です。 ６ 記名押印がないものは無効です。 ７ １物件番号ごとに応募価格提案書１枚を使用してください。 ８ １物件番号ごとに必ず封筒に封入し、封筒の裏面に物件番号を記入してください。 （様式３） 誓 約 書 私は、兵庫県が実施する自動販売機設置事業者の募集の申込みに当たり次の事項を誓約します。 １ 応募申込書の提出に際し、自動販売機設置事業者募集要項について十分理解し、承知の 上で申し込み、参加します。 ２ 自動販売機設置事業者募集要項の「２ 応募資格要件」に定める必要な資格を有します。 ３ 暴力団排除条例（平成 22 年兵庫県条例第 35 号)第２条第１号に規定する暴力団、又は 第３号に規定する暴力団員に該当しません。 ４ 暴力団排除条例施行規則（平成 23 年兵庫県公安員会規則第２号）第２条各号に規定す る暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。 ５ 上記２∼４に違反したときには、許可の取り消しその他県が行う一切の措置について異 議を唱えません。 ６ 設置事業者の決定に関して、兵庫県警察ウェブサイトに決定金額及び設置事業者の法 人・個人を掲載することに同意します。 平成２７年 兵庫県○○警察署長 ４月１７日 様 住 所 神戸市中央区下山手通１−２−３ （所在地） 氏 名 （法人名・代表者名） ○○○○○株式会社 代表取締役□□□□ 印印 （印鑑証明印） （様式４） ［応募者名］ ○○○○○株式会社 販 メーカー名 商品名 ［物件番号］ 売 品 目 等 一 Ａ 覧 規格 容器の 標準小売 (内容量) 種類 価格(円) 売値(円) ○○○○ △△△△ 250ml びん 200 200 ○○○○ XX の水 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ △□○茶 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ □□○○茶 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ XXXX 紅茶 500ml ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ 150 150 ○○○○ □□（ｺｰﾋｰ） 200ml 缶 130 130 ○○○○ □○（ｺｰﾋｰ） 200ml 缶 130 130 （注）１ 備考 この「販売品目等一覧表」は、応募者が予定している主力商品のメーカー名、 商品名、規格（内容量） 、容器の種類、標準小売価格（税込）、売値（税込）を 記載する。 ２ 容器の種類欄には「缶・びん・ペットボトル・紙パック・紙コップ」のいずれ かを記載する。 (様式５） 役員一覧表【記載例】 商号又は名称 ○○○○○株式会社 （個人の場合にあっては、氏名） 代 表 者 代表取締役□□□□ 所 在 地 神戸市中央区下山手通１−２−３ （個人の場合にあっては、住所） 生年月日 元号 年 月 日 性別 ・・・・ 昭和 40 1 1 男 ○○○○ ・・・・ 昭和 41 2 2 女 取締役 △△△△ ・・・・ 昭和 42 3 3 男 監査役 ×××× ・・・・ 昭和 43 4 4 女 役 職 名 氏 名 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 代表取締役 □□□□ 取締役 備 考 ※欄が足りない場合は適宜追加してください。 （様式６） 自動販売機の管理関係等に関する届出書 平成２７年 兵庫県○○警察署長 4 月１７日 様 （〒６５０−１２３４） 住 （所 在 所 神戸市中央区下山手通１−２−３ 地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 電話番号 （事務担当者） 所属部署 氏 名 電 話 ○○○○○株式会社 代表取締役□□□□ 078-△△△-△△△△ 印印 （印鑑証明印） ○○部○○課 ○○ ○○ 078-XXX-XXXX（内線 XXXX） 兵庫県○○○○内に設置する自動販売機に係る個別業務等の実施者について、次のとおり届出 ます。 物件番号 ① 設置場所 庁舎１階東側出入り口付近 【個別業務の実施者】 区 分 実施者／所属部署 連絡先（電話番号） 自動販売機の所有者 ○○○○○株式会社 078-△△△-△△△△ 設 置 管 理 責 任 者 株式会社△△△△△ 078-○○○-○○○○ 故 障 時 の 対 応 者 株式会社△△△△△ 078-○○○-○○○○ 商 者 株式会社△△△△△ 078-○○○-○○○○ 売 上 代 金 の 回 収 者 株式会社△△△△△ 078-○○○-○○○○ 品 の 補 充 その他（ ） その他（ ） ※ 本書は、設置事業者の決定を受けた後に提出してください。 （様式８） 価 格 提 案 辞 退 届 平成２７年 兵庫県○○警察署長 ４月１７日 様 （〒６５０−１２３４） 住 所 （所 在 神戸市中央区下山手通１−２−３ 地） 氏 名 ○○○○○株式会社 （法人名及び代表者名） 代表取締役□□□□ 印印 （印鑑証明印） 電話番号 078-△△△-△△△△ （事務担当者） 所属部署 ○○部○○課 氏 名 ○○ ○○ 電 話 078-XXX-XXXX（内線 XXXX） 応募物件 物 件 番 号 設置場所及び 外形寸法上限 （幅×奥行き） 台数 １階東側出入り口付近 Ａ 品目 缶・ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ式 １台 （1.50ｍ×1.00ｍ） 清涼飲料水 最低貸付料 （税込・年額） ￥ １ ３ ７ ６ ０円 台 円 台 円 台 円 ※募集要項記載のとおり記入してください。 上記について、自動販売機設置事業者の申込みをしましたが、都合により価格提案を 辞退します。
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