様式第６号平成あわら市長年月日様報告者〒住所氏名電話平成 − ㊞年度木造住宅耐震改修促進事業補助金完了実績報告書平成年月日付けあわら市指令あ建第号で補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、あわら市補助金等交付規則（平成16年あわら市規則第37号）第９条の規定により、関係書類を添え下記のとおり報告します。記１補助事業の名称平成年度木造住宅耐震改修促進事業２補助金交付決定額円３実円績額４補助事業実施期間５補助事業の成果着手平成年月日完了平成年月日木造住宅の耐震化の促進を図ることができた。６添付書類 ⑴ 耐震改修工事完了報告書（別紙３） ⑵ 図面（交付申請時と同一の場合は不要） ⑶ 契約書の写し ⑷ 領収書の写し ⑸ 写真（全景及び耐震改修を行った部位ごとの着工前、工事中、完成時の写真）別紙３耐震改修工事完了報告書１耐震改修工事を行った住宅の概要所有者所在地あわら市工１在来軸組構法法１階：合計：延床面積建築年月２伝統的構法㎡㎡年３枠組壁工法２階：㎡３階：㎡月２改修後の診断評点補強計画を作成した耐震診断士耐震診断士登録番号氏名 □ ①［住宅全体の耐震改修］診断評点を1.0以上にする。補強計画の方針 □ ②［住宅全体の耐震改修］診断評点を0.7以上にする。（いずれかを選択） □ ③［特定居室の部分的な耐震改修］部分診断評点を1.5以上にする。Ｘ方向補強計画による診断評点Ｙ方向３階２階１階補強計画による部分診断評点１階３補助金額の算出内訳金額工事費設計費工事監理費総費用円円円円耐震改修に要する費用円円円円補助金の額 ※ 円（補助金の額は千円未満を切捨て記入してください。） ※ 補助金の額は、３の「補強計画の方針」欄で①又は②を選択した場合は上限110万円、③を選択した場合は上限30万円とします。４耐震性能の確認本件の耐震改修工事は、上記「２改修後の診断評点」とおりの耐震性能があることを証明します。耐震診断士登録番号氏名工事監理者建築士資格㊞（）建築士（）登録第号建築士事務所名建築士事務所登録番号（）知事登録第号