名古屋大学大学院医学系研究科腎不全システム治療学寄附講座 Baxter Scientia Japan at Nagoya University 申込日： 2015 年月日腎不全・腹膜透析教育プログラムアドバンスコース 2015 年 7 月分受講申込書 2015 年 7 月 17 日（金）9:00-18:00 18 日（土）8：30-17：30 名古屋大学医学部附属病院鶴友会館 2F 大会議室 http://www.med.nagoya-u.ac.jp/hospital/access.html フリガナ氏名はい・いいえ（氏名の英語表記をお書き下さい修了書に記載いたします） Name 所属施設/部署施設住所公務員男・女役職（〒） - TEL ※携帯＊E-Mail 現在の患者管理数生年月日西暦年月日所属施設 PD: 名 HD: 名 2014 年間透析導入数: 名個人 PD: 名 HD: 名 2014 年間透析導入数: 名年 PD 経験年数 PD ｶﾃｰﾃﾙ挿入経験有・無ご連絡・本コースはシラバスを PDF ファイルにて配布いたしますので、ノートパソコン持参を条件とします。必ずノートパソコンをお持ち下さい。・本コースについてのご連絡は E-mail にて行います。必ず連絡の取れる E-mail アドレスをご記入下さい。（携帯の E-mail は届かない事があるため、ＰＣのアドレスをご記入下さい。）受講志望の動機を具体的にご記入ください。現在解決したい問題点を具体的にご記入ください。推薦者（所属長）氏名：役職：所属施設： ◆ 主な業績となる PD・HD に関連する論文がある場合は、下記に挙げてください。 1. 2. 3. 名古屋大学医学部附属病院名古屋市昭和区鶴舞町６５番地名古屋大学大学院医学系研究科腎不全システム治療学寄附講座 Baxter Scientia Japan at Nagoya University 申込日： 2015 年月日腎不全・腹膜透析教育プログラムアドバンスコース 2015 年 7 月分宿泊申込書本申込書は名古屋大学指定ホテル以外には適応されませんのでご注意ください。 ◆ 宿泊手配の要不要にかかわらず、本申込書を提出してください。【宿泊】遠方よりの参加者は、宿泊費用は名古屋大学指定ホテルに限り、原則、前泊・研修初日の 2 泊のみ名古屋大学が負担します。遠方よりの参加で上記以外の宿泊が必要の場合は、本申込書欄外にてあらかじめご相談ください。【朝食】研修期間中の朝食はホテルにて提供されます。【送迎】ホテル～研修会場の移動は送迎を予定しています。フリガナ男・女氏名所属施設施設住所（〒） - TEL ※携帯＊E-Mail 宿泊手配必要・不要お煙草禁煙・喫煙自宅住所（宿泊費の事務手続きに必要となります。市町村までご記入下さい。）チェックイン月日（予定時間）時分頃チェックアウト月日（予定時間）時分頃 ※当日連絡可能な携帯電話の番号をご記入ください。＊Ｅ-Ｍａｉｌは、携帯やｙａｈｏｏ以外のアドレスをご記入ください。連絡事項：ご要望、ご相談等がある場合は以下に記載してください。名古屋大学医学部附属病院名古屋市昭和区鶴舞町６５番地