申込書（PDF - 名古屋大学

名古屋大学大学院医学系研究科
腎不全システム治療学寄附講座
Baxter Scientia Japan at Nagoya University
申込日： 2016 年
月
日
腎不全・腹膜透析教育プログラムアドバンスコース
2016 年 7 月分受講申込書
2016 年 7 月 8 日（金）9:00-18:00
9 日（土）8：30-17：30
名古屋大学医学部附属病院鶴友会館 2F 大会議室
http://www.med.nagoya-u.ac.jp/hospital/access.html
フリガナ
氏名
はい・いいえ
（氏名の英語表記をお書き下さい修了書に記載いたします）
Name
所属施設/部署
施設住所
公務員
男・女
役職
（〒
）
-
TEL
※携帯
＊E-Mail
現在の
患者管理数
生年月日
西暦
年
月
日
所属施設
PD:
名
HD:
名
2015 年間透析導入数:
名
個人
PD:
名
HD:
名
2015 年間透析導入数:
名
年
PD 経験年数
PD ｶﾃｰﾃﾙ挿入経験
有
・
無
ご連絡
・本コースはシラバスを PDF ファイルにて配布いたしますので、ノートパソコン持参を条件とします。
必ずノートパソコンをお持ち下さい。
・本コースについてのご連絡は E-mail にて行います。必ず連絡の取れる E-mail アドレスをご記入下さい。
（携帯の E-mail や、yahoo アドレスは届かない事があるため、その他のアドレスをご記入下さい。）
受講志望の動機を具体的にご記入ください。
現在解決したい問題点を具体的にご記入ください。
推薦者（所属長）
氏名
：
役職：
所属施設：
◆ 主な業績となる PD・HD に関連する論文がある場合は、下記に挙げてください。
1.
2.
3.
名古屋大学医学部附属病院
名古屋市昭和区鶴舞町６５番地
名古屋大学大学院医学系研究科
腎不全システム治療学寄附講座
Baxter Scientia Japan at Nagoya University
申込日： 2016 年
月
日
腎不全・腹膜透析教育プログラムアドバンスコース
2016 年 7 月分宿泊申込書
本申込書は名古屋大学指定ホテル以外には適応されませんのでご注意ください。
◆ 宿泊手配の要不要にかかわらず、本申込書を提出してください。
【宿泊】遠方よりの参加者は、宿泊費用は名古屋大学指定ホテルに限り、原則、前泊・研修初日の 2 泊のみ
名古屋大学が負担します。遠方よりの参加で上記以外の宿泊が必要の場合は、本申込書欄外にて
あらかじめご相談ください。
【朝食】研修期間中の朝食はホテルにて提供されます。
【送迎】ホテル～研修会場の移動は送迎を予定しています。
フリガナ
男・女
氏名
所属施設
施設住所
（〒
）
-
TEL
※携帯
＊E-Mail
宿泊手配
必要
・
不要
お煙草
禁煙
・
喫煙
自宅住所
（宿泊費の事務手続きに必要となります。市区町村までご記入下さい。）
チェックイン
月
日
（予定時間）
時
分頃
チェックアウト
月
日
（予定時間）
時
分頃
※ 当日連絡可能な携帯電話の番号をご記入ください。
※ E-Mail は、携帯や yahoo 以外のアドレスをご記入ください
連絡事項：ご要望、ご相談等がある場合は以下に記載してください。
名古屋大学医学部附属病院
名古屋市昭和区鶴舞町６５番地

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