様式第１号（第６条関係） 年 月 日 白馬村長 宛 申 請 者 住 所 氏名（法人の場合は商号又は名称及び代表者） 印 補助対象施設所在地 補助対象施設名称 白馬村無線ＬＡＮ環境整備事業補助金交付申請書 白馬村無線ＬＡＮ環境整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付 を申請します。 記 １．補助金交付申請額 金 ２．補助事業の内容等 補助事業計画書（様式第２号）のとおり ３．補助事業完了予定年月日 円 年 月 日 ４．添付書類 (1)補助事業計画書（様式第２号） (2)法人の場合にあっては登記簿謄本（現在事項全部証明書）、個人の場合にあっては住民票抄本 (3)補助対象施設に該当することが確認できる書類（旅館業許可証、食品営業許可証等の写し） (4)補助対象経費の内容を確認できる書類（見積書、カタログ等） (5)村税等の滞納の調査に係る同意書（様式第３号） (6)その他村長が必要と認める書類（アクセスポイントの位置を図示した図面） （担当者及び連絡先） 担当部署名 役 氏 職 名 名 電 話 番 号 E - M a i l 様式第２号（第６条及び第８条関係） 補助事業計画書（補助事業実績報告書） 補助対象施設名及び種別 １．宿泊施設 （いずれかに〇印） ３．そ の 他 ２．飲 食 店 （ ） 補助対象施設所在地 旅館業法に基づく営業の種別 １．ホテル営業 （旅館業のみ、いずれかに〇印） ２．旅 館 営 業 ※１ 円 宿泊事業の売上高（旅館業のみ） 建物竣工年月日 年 建物構造区分 〔 月（築 〕造 〔 １．宿泊施設 施設規模 新たに設置する（した）無線ＬＡＮ 年） 〕階建 客室数〔 〕 （a） ・宴会場・会議室数〔 〕 収容人数〔 〕人・延床面積〔 〕㎡ ２．飲 食 店 収容人数〔 〕人・延床面積〔 〕㎡ ３．そ の 他 延床面積〔 〕㎡ １．宿泊施設 機器（ｱｸｾｽﾎﾟｲﾝﾄ（AP）数） 客室 箇所 ロビー 箇所 宴会場・会議室 箇所 その他（ ） 箇所 ２．飲食店 箇所 ３．その他 箇所 上記新設による効果 既整備客室数 （b） 客室における整備状況（旅館業のみ） 整備予定客室数（c） ※２ 整備率（（b+c）/a*100） ※３ 外国人旅行者の受入実績 ※４ 外国人旅行者の受入計画 ※ ５ 施 工 時 期 等 ※６ 箇所 室 設置予定 AP 数 箇所 ％ AP 数の合計 箇所 平成 25 年中（ ）％又は（ ）人／年 平成 26 年中（ ）％又は（ ）人／年 目標年次（平成 年） （ 契約 年 月 日 購入（着工） 年 月 日 設置（竣工） 年 月 日 利用開始 年 月 日 事業費及び補助金の額 室 既設置 AP 数 ）％又は（ ）人／年 経費内訳明細書のとおり ※１ 直近決算期の宿泊事業全体の売上高を記載すること ※２ 整備率が 100％に満たない場合は、その理由を記載した書面を添付すること（様式任意） ※３ 当該年の１月から 12 月までの状況について、割合（％）又は人数（人）で記載すること ※４ 目標年次における年間の受入計画について、割合（％）又は人数（人）で記載すること ※５ 施工時期等は、申請時にあっては予定年月日を、実績報告時にあっては年月日を記載すること ※６ 工事を要する場合は、施工業者との契約予定年月日を記載すること 経費内訳明細書 ※１ No. 品 名 数量／単位 （ﾒｰｶ・型番・付属品等） 単 価 補助事業に要する経費 （円） （円） 補助対象経費 ※２ 備 （円） 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 ※３ 設置工事費（電源設置工事、配線工事、機器設定調整費等） 合 計 ※３ 補助金 （円） 補助対象経費の 1/2 以内、上限 額は 300 千円 ※１ No.は、 「添付書類(6)その他村長が必要と認める書類（アクセスポイントの位置を図示した図面） 」と連動させること ※２ 補助対象経費には消費税を含めないこと ※３ 補助金は、申請時にあっては交付申請額を、実績報告時にあっては補助対象経費×1/2 と交付決定額のいずれか低い額を記載すること 様式第３号（第６条関係） 年 月 日 村税等の滞納の調査に係る同意書 白馬村長 宛 申 請 者 住 所 氏名（法人の場合は商号又は名称及び代表者） 印 白馬村無線ＬＡＮ環境整備事業補助金の交付を申請するに当たり、村税等を滞納していないこと を審査するため、村税等の納付状況について調査されることに同意します。 様式第４号（第８条関係） 年 月 日 白馬村長 宛 申 請 者 住 所 氏名（法人の場合は商号又は名称及び代表者） 印 補助対象施設所在地 補助対象施設名称 白馬村無線ＬＡＮ環境整備事業補助金実績報告書 年 月 日付 白馬村指令白観第 号で交付決定を受けた白馬村無線ＬＡＮ 環境整備事業補助金に係る実績を下記のとおり報告します。 記 １．補助金交付決定額 金 ２．補助事業の内容等 補助事業計画書（様式第２号）のとおり ３．補助事業完了年月日 円 年 月 日 ４．添付書類 (1)補助事業実績報告書（様式第２号） (2)補助事業の実施が確認できる書類及び写真 ･契約書、注文書又は請求書の写し ･納品書及び保証書の写し ･銀行振込受領書又は施工業者発行の領収書の写し ･設置・施工前及び施工後の写真 (3)その他村長が必要と認める書類（アクセスポイントの位置を図示した図面） （担当者及び連絡先） 担当部署名 役 氏 職 名 名 電 話 番 号 E - M a i l 様式第５号（第 10 条関係） 年 月 日 白馬村長 宛 申 請 者 住 所 氏名（法人の場合は商号又は名称及び代表者） 印 対象施設所在地 対象施設名称 白馬村無線ＬＡＮ環境整備事業補助金交付請求書 年 月 日付 白馬村達白観第 号で額の確定のあった ＬＡＮ環境整備事業補助金を下記のとおり交付してください。 記 １．補助金交付請求額 金 円 ２．振込先 金 融 機 関 名 支店（支所）名 口 座 の 種 別 口 座 番 号 口 座 名 義 人 （担当者及び連絡先） 担当部署名 役 氏 職 名 名 電 話 番 号 E - M a i l 年度白馬村無線
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