介護サービス事業者の業務管理体制に係る検査調査票 ※ 本調査票は、必ず法令遵守責任者が作成してください。 名 称 事業者︵法人︶ 種別 所在地 代表者 連絡先 事業者︵法人︶が相模原市内で運営する介護サービス事業所・介護保険施設 事業所数 サービス種別 □営利法人 □特定非営利活動法人 □その他（ （〒 − 職 名 □医療法人 ） ） 氏 電話番号 か所 名 FAX番号 ※みなし指定を除く。 ※介護予防サービスも1か所とカウント。 介護予防 事業所番号 サービス 事業所名称 職名 年月日 ※相模原市 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 区 H ． ． 生年月日 4 指定 所在地 法令遵守責任者 氏名 □社会福祉法人 問１ 「法令遵守責任者」に関し、次の項目についてチェックしてください。 ※あてはまる番号に○ ア 法令遵守責任者は、どのような立場の人を ①法人代表者 選任していますか。 ②代表者以外の法人役員 ③事業所の管理者 ④その他（ イ ） 法令遵守責任者の役割や業務内容を定めて ①定めている いますか。 ②定めていない (イで①と回答した法人のみ) ウ 具体的な役割や業務内容を記載してください。 エ 法令遵守責任者の氏名やその役割につい ①周知している て、全職員(役員含む)に周知していますか。 ②周知していない 問２ 「法令遵守規程」に関し、次の項目についてチェックしてください。 ※あてはまる番号に○ ア イ 法令遵守規程を策定していますか。 ①定めている ⇒ イへ ②定めていない ⇒ 問３へ ①周知している (アで①と回答した法人のみ) 法令遵守規程を全職員(役員含む)へ周知し ②周知していない ⇒ ウへ ⇒ 問３へ ていますか。 ウ ①全員が理解できている (イで①と回答した法人のみ) 法令遵守規程について、全職員(役員含む) ②半数以上が理解できている はどの程度、理解していますか。 ③半数以下しか理解できていない ④まったく理解できていない 問３ 法令遵守の取り組み状況について、実施しているものにチェックしてください。 □法人や各事業所に対する苦情を把握し、必要な対応をしている □労働基準法や労働安全衛生法に則り、従業員の適切な就労体制の整備に努めている □従業員の内部告発に対応する仕組みを整備している □介護報酬の請求等が適切に行われているか、チェックしている □各事業所で発生した事故について把握し、必要な対応をしている □業務執行状況について、法人内の監査役等により監査を行っている □業務執行状況について、監査法人等による外部監査を行っている □その他（ ） 5
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