（様式第3号・記入例）PDFファイル

様式第３号（第８条関係）
平成　年　月　日
記入例
立山町長　様
孫守り実績報告書
平成２７年　４月２０日付けで孫守り認定書の交付を受けたので、平成２７年度孫守りの
実績を立山町孫守り推奨補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。
認定者フリガナ
タテヤマ　イチロウ
(祖父
又は
氏名立山　一郎　印
祖母)
孫守り実施状況
日
保育
対象
児童
フリガナ
タテヤマ　ゲンキ
氏名
立山　元気
4 月分
曜
日
孫守り日誌
父母確認欄
１日
月午前：前沢中央公園で遊ぶ。　午後：家で保育
母
２日
火一日中、家で保育
母
３日
水同　上
母
４日
木同　上
母
５日
金午前：家で保育。　午後：昼寝後に散歩
母
６日
土
７日
日
８日
月午前：散歩　午後：家で遊ぶ
父
９日
火同　上
母
水午前：公園で遊ぶ。　午後：昼寝後に散歩
父
１０日
日
１１日
１２日
１３日
１４日
１５日
１６日
１７日
１８日
１９日
２０日
２１日
２２日
２３日
２４日
２５日
２６日
２７日
２８日
２９日
３０日
３１日
曜
日
孫守り日誌
父母確認欄

Download Report