孫守り認定変更届

様式第５号（第１１条関係）
届出日　平成　年　月　日
立山町長　様
孫守り認定変更届
年度において、立山町孫守り推奨補助金交付要綱第１１条の規定により、変更・取
消したいので次のとおり届け出いたします。
認定者フリガナ
(祖父
又は
氏名
祖母)
保育
対象
児童
印
〒
住所
立山町
〒
住所
立山町
フリガナ
氏名
変更前
変更・取消年月日
変更後
年　月　日

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