変更届 - 印西市

変
学童
クラブ名
児
更
印西市立
届（入所区分の変更には、使用出来ません。※１）
提出日
学童クラブ
童名
生年月日
平成
平成
年
年
月
月
日
日
※変更のあった区分のみ記入してください。
なお、勤務先・勤務時間を変更した場合は、就労証明書の添付が必要です。
区
住
分
変更年月日及び理由
所
平成年
理由
平成年
理由
家
月
変
前
変
更
後
日
月
日
ＴＥＬ
ＴＥＬ
本人
本人
父
父
母
母
族
平成年
理由
更
月
日
［父・母・
住
名
勤務先
］
［父・母・
所
住
称
名
］
所
称
（常勤・パート・自営・内職・その他）
（常勤・パート・自営・内職・その他）
ＴＥＬ
ＴＥＬ
勤務時間
勤務時間
その他
上記のとおり変更が生じましたので届け出します。
平成
印
西市
長
年
月
日
様
申請者
住
氏
所
名
印
○
※１：入所区分の変更の場合は、学童クラブ入所許可申請書の右上に「変更」と記入し使用して下さい。

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